基于互聯網平臺的連續性藥學服務對華法林抗凝質量的影響*

萬建偉，熊彩虹，崔雯景，陳 敏

（上海健康醫學院附屬周浦醫院藥劑科，上海 201318）

華法林適應證廣，價格相對低廉，是用于腦血管栓塞性疾病抗凝治療的有效藥物［1］。但其治療窗窄，個體差異大，療效易受諸多因素影響，需反復調整劑量、按醫囑規律用藥并定期監測凝血功能才能達到預期療效［2-4］。治療目標范圍內的時間百分比（TTR）是評價華法林抗凝質量的指標［5-7］。目前，國外通過藥師主導參與的抗凝門診建立了華法林抗凝質量的管理模式，并制訂了華法林的藥學監護操作標準及規程［8］。有專家通過開展個體化藥學服務提升華法林抗凝質量，初步建立了抗凝臨床藥學服務模式，明確了藥師在華法林抗凝治療中的作用［9-11］。“互聯網+”模式自提出以來，在醫療領域得到了充分應用，聯合互聯網對慢性病患者進行個體化管理能取得顯著效果［12］。本研究中進一步驗證了臨床藥師基于互聯網平臺的連續性藥學服務對于提高華法林抗凝質量的重要意義，為探索其連續性藥學服務工作模式提供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：接受華法林治療且年齡超過18歲；需連續服用華法林至少1年；每月隨訪且每月至少檢測國際標準化比值（INR）1次；監護組患者本人或在家屬幫助下能使用微信及用藥管理小程序。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬均簽訂知情同意書。

排除標準：孕婦；患惡性腫瘤等預期壽命短的疾病；有溝通障礙，包括聽力和認知障礙；因其他原因退出研究或未能完成研究。

病例選擇與分組：選取醫院2018年1月至2019年12月收治服用華法林的患者210例，按隨機數字表法分為對照組和監護組，各105例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=105）Tab.1 Comparison of patients′general data between the two groups（n=105）

1.2 方法

兩組患者均接受常規治療與護理。監護組患者增加臨床藥師基于互聯網平臺的連續性藥學服務。臨床藥師參與華法林抗凝方案的制訂，對患者進行藥學監護，發放華法林用藥手冊，并進行用藥宣教［內容包括服藥目的及方法，影響抗凝強度的因素（與藥物、食物的相互作用），INR的測定、出血的判定與處理等］。臨床藥師培訓監護組患者使用微信及用藥管理小程序，通過用藥管理小程序進行華法林抗凝管理：1）每日根據醫囑或處方信息推送華法林用藥提醒，包括用藥劑量、用藥方法，且可語音播報，患者可自主設置該提醒功能的開閉；2）每月提醒患者監測INR，并據最新的INR值調整華法林劑量，若INR值偏離目標范圍過大，則進行高風險事件（如嚴重出血風險、嚴重栓塞風險等）預警；3）聯合用藥分析預警，根據患者聯合用藥情況，對潛在的藥物相互作用進行提示，并對聯用藥物可能造成的安全性風險進行預警；4）實時在線咨詢功能，在監護組患者中建立華法林抗凝微信群，定期發布抗凝教育知識、服用華法林的注意事項等，并接受患者的用藥咨詢。本研究共有4名臨床藥師參與患者的藥學服務工作（含患者數據錄入、用藥宣教及用藥管理、互動咨詢等），另外1名信息藥師負責協調軟件維護、數據導出工作，并定期推送合理用藥相關知識。

1.3 觀察指標與抗凝質量評價

觀察指標：患者出院后隨訪12個月，記錄服用華法林時間、適應證、監測INR次數、INR目標范圍、歷次INR值、發生出血或血栓事件、再入院情況等信息。其中出血事件分為輕微出血與嚴重出血，輕微出血事件為短暫停用藥物或減少劑量后可自行好轉，不需醫療干預的出血事件，包括鼻出血、牙齦出血、瘀斑、輕度痔瘡出血、輕度陰道流血，經血多等；嚴重出血事件為需暫停藥物治療或導致住院的出血事件，包括顱內出血、腹膜后出血、消化道出血、血紅蛋白水平降低2 g/dL等。

華法林抗凝質量評價［8］：采用線性內插法計算，以更有效地反映華法林抗凝質量。INR目標范圍采用醫師制訂或病歷資料中所載的，若未提及，則根據相關指南及文獻資料選取［13-16］。國內外指南推薦華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0～3.0，且日本房顫指南建議，對于年齡≥70歲的老年患者，建議抗凝強度為INR 1.6～2.6［16］。對于二尖瓣置換術后患者，《華法林抗凝治療的中國專家共識》推薦的抗凝強度為INR 2.5～3.5。華法林抗凝質量以TTR＞70%時最佳，58%～70%時可接受，＜58%時較差［8］，同時設計了患者滿意度問卷調查表，該表由10個問題構成，其中1～6題對臨床藥師的藥學服務進行評分，7～10題對互聯網平臺的使用進行評分，備選答案為“非常滿意”“滿意”“一般”“不太滿意”“非常不滿意”，分別計4，3，2，1，0分。監護組患者均通過電話調查、互聯網平臺或現場填寫問卷等形式完成滿意度調查。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 INR目標范圍及抗凝質量

兩組患者INR目標范圍統計結果見表2，抗凝質量見表3。

表2 兩組患者INR目標范圍比較［例（%），n=105］Tab.2 Comparison of INR target range between the two groups［case（%），n=105］

表3 兩組患者抗凝質量比較（n=105，）Tab.3 Comparison of anticoagulant quality between the two groups（n=105）

2.2 滿意度

監護組患者對基于互聯網平臺的連續性藥學服務滿意度較高，問卷得分總分為（38.08±1.67）分，詳見表4。

表4 監護組患者滿意度得分（X±s，分）Tab.4 Patient satisfaction scores in the pharmaceutical care group（±s，point）

表4 監護組患者滿意度得分（X±s，分）Tab.4 Patient satisfaction scores in the pharmaceutical care group（±s，point）

問題1.臨床藥師的服務態度2.臨床藥師介紹了藥品不良反應及處理辦法3.臨床藥師介紹了食物對華法林藥效的影響4.臨床藥師提供了合適的飲食建議5.您對臨床藥師的專業性信任度6.臨床藥師及時理解需求并對治療有關的需求做出回應7.您對臨床藥師關于使用用藥管理小程序培訓的滿意度8.您對臨床藥師在互聯網平臺提供藥學服務的滿意度9.您認為基于互聯網平臺提供藥學服務是否使您受益10.基于互聯網平臺的藥學服務較面對面咨詢是否更加便捷得分3.97±0.17 3.91±0.28 3.83±0.38 3.97±0.17 3.57±0.50 3.60±0.50 3.86±0.36 3.88±0.32 3.68±0.47 3.80±0.40

3 討論

華法林抗凝治療過程需建立全程化的監管體系，以達到最佳治療效果和最低不良事件風險。臨床藥師在華法林抗凝管理中的作用已得到了國內外很多理論和實踐的證實［17］，將臨床藥師納入抗凝管理團隊，能充分發揮其藥學專業的優勢，快速提高抗凝專業水平和團隊力量，從而提升華法林抗凝質量［18］。國外由藥師主導的抗凝門診模式已較成熟，同時基于互聯網構建電子訪問平臺，幫助患者實現自我監測管理的抗凝管理模式也日漸完善［19-20］，另外，國外的遠程醫療服務在抗凝管理中也發揮著重要作用［21］。國內的抗凝藥學服務也發展迅速，有些醫院借鑒國外的經驗建立了醫護藥共同抗凝管理模式，有些則建立了抗凝門診［22-23］。近年來“互聯網+”藥學服務在慢性疾病尤其是高血壓和糖尿病的管理方面取得了長足進步，同時為在線抗凝管理提供了新思路［24-26］。

本研究中，臨床藥師利用互聯網平臺（微信、用藥管理小程序）定期推送華法林治療用藥相關知識，患者出院后能接受連續性抗凝治療監護，熟知華法林用藥的注意事項。通過線上交流，督促患者規范用藥、定期監測INR，明顯改善了患者的預后，降低了再入院率。通過互聯網平臺，實時更新患者的檢驗報告，并及時提出反饋意見，提高了抗凝質量，減少了患者出血的風險。這進一步驗證了臨床藥師基于互聯網平臺開展連續性藥學服務對提高華法林抗凝質量的重要意義，增強了患者對藥師的信任度，監護組患者對基于互聯網平臺的連續性藥學服務的滿意度較高。

TTR是華法林抗凝質量的重要評估指標，在本研究中，監護組患者TTR較對照組明顯提高，提示患者可能從基于互聯網平臺的連續性藥學服務中獲益。這一結果與國內CAO等［26］的報道結果一致。

在評估藥師干預對出血事件或再入院率的影響時，結果略有不同。HAWES等［19］的研究表明，臨床藥師主導實施的INR自我監測管理是一種有效、安全且具有成本-效益優勢的方法，患者在項目實施期間未發生過需要醫療干預的復發性栓塞或出血相關的不良事件。但BISHOP等［27］的研究表明，使用左心室輔助裝置的患者，臨床藥師主導的INR自我監測管理和常規護理之間，出血或血栓形成事件的發生率無明顯差異。CAO等［26］的研究表明，實現線上抗凝管理患者的大出血事件發生率、華法林相關的急診事件發生率及再入院率均明顯較低［26］。本研究結果表明，監護組患者再入院率及輕微出血事件發生率相較對照組明顯降低，但兩組嚴重出血事件與卒中或體循環栓塞事件發生率無明顯差異。

本研究也存在局限性，如總體樣本量偏小，結果證據等級不高，如能采用多中心的對照試驗，有助于改善試驗結果的證據等級。其次，僅監護組的患者參加了基于互聯網平臺連續性藥學服務即患者管理的相關系統的使用，而對照組對此無要求。兩組間的能力存在潛在差異，可能會導致結果出現偏差。

綜上所述，臨床藥師基于互聯網平臺開展連續性藥學服務，可明顯提高華法林抗凝質量和安全性，本研究為進一步開展相關探索奠定了基礎。