基于“五臟-心腦-神”軸理論治療中風(fēng)后失眠對匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、中醫(yī)證候評分和日常生活能力的影響 *

郭閆葵，高 琛，朱智羽，朱錦如

(1.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東 濟(jì)南 250012； 2.煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 264100； 3.日照市中醫(yī)院，山東 日照 276800)

失眠在中風(fēng)患者中的發(fā)生概率非常高，合并失眠的中風(fēng)患者大多病情較重，且纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活和身心健康，降低患者日常生活活動(dòng)能力，并且會(huì)加重基礎(chǔ)疾病如高血壓病、糖尿病等病情，增加中風(fēng)的復(fù)發(fā)率和病死率。因此，及時(shí)改善睡眠狀態(tài)，對中風(fēng)患者的預(yù)后、減少復(fù)發(fā)有很大幫助。目前，中風(fēng)后失眠的發(fā)病機(jī)制尚在研究階段，治療主要依賴西藥口服，如艾司唑侖片、阿普唑侖片等苯二氮卓類藥物；但臨床發(fā)現(xiàn)長期使用該類藥物具有依賴性、耐受性、成癮性、戒斷癥狀及記憶損害等副作用，而且對睡眠的非眼球快速運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM)和眼球快速運(yùn)動(dòng)睡眠(REM)時(shí)相均有損害，其療效亦有待提高。進(jìn)一步尋找更加安全有效的治療方法成為亟待解決的問題，而中醫(yī)藥療法無疑為此開辟了一條途徑。本課題組在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，提出“五臟-心腦-神”軸這一理論，并以此為依據(jù)創(chuàng)立夏芎調(diào)神方治療證屬痰瘀郁結(jié)型中風(fēng)后失眠，旨在探討中風(fēng)后失眠與心、腦之神的關(guān)系及五臟與心腦的關(guān)系，探索中醫(yī)藥治療中風(fēng)后失眠的新思路和有效組方。2019年1月—2019年12月，筆者觀察基于“五臟-心腦-神”軸理論治療中風(fēng)后失眠對匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)、中醫(yī)證候評分和日常生活能力的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院腦病科病房及門診中風(fēng)后失眠患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組42例，其中治療組1例因自身原因自行退出，對照組2例因療效差脫落。治療組41例，男19例，女22例；年齡47～76歲；病程5 d～5個(gè)月。對照組40例，男22例，女18例；年齡46～77歲；病程4 d～5個(gè)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]和《中國腦出血診治指南(2014)》[2]，急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國成人失眠診斷與治療指南》[3]。(1)存在以下癥狀之一：入睡困難，睡眠維持障礙，早醒，睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感。(2)在有條件睡眠且環(huán)境適合的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。(3)患者主訴至少有下述 1 種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：①疲勞或全身不適；②注意力、注意維持能力或記憶力減退；③學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；④情緒波動(dòng)或易激惹；⑤日間思睡；⑥興趣、精力減退；⑦工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加；⑧緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；⑨對睡眠過度關(guān)注。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。主癥：半身不遂，神志昏蒙，語言謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病誘因、先兆癥狀、年齡，并能排除厥證、痛證等疾病即可確診。

不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[5]。①入睡困難，或睡而易醒，醒后不能再睡，重則徹夜難眠，連續(xù)4周以上；②常伴有頭昏頭痛、多夢、心煩、神疲乏力、心悸健忘等癥狀；③無妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變和誘因。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，辨證為痰瘀郁結(jié)型。主癥：①入睡困難，或寐而易醒，或醒后不能再寐，或時(shí)寐時(shí)醒，甚則徹夜不寐；②半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，飲水嗆咳。次癥：①胸悶脅脹，痰多，脘腹脹滿，身體困重，肢體腫脹，頭暈昏沉；②疼痛，痛有定處，拒按，入夜尤甚，面色紫黯，口唇青紫，脈絡(luò)瘀血，皮下瘀斑，肌膚甲錯(cuò)。舌脈：舌體胖大，邊有齒痕，舌紫暗或有斑點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲青紫，苔白膩或黃膩，脈弦澀、沉澀或弦滑。至少具備主癥①中的1個(gè)癥狀，次癥①中2個(gè)癥狀和②中1個(gè)癥狀，結(jié)合舌脈，即可診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，失眠與卒中具有相關(guān)性；②年齡30～80歲；③自愿接受本試驗(yàn)研究。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①既往有失眠史，中風(fēng)后無明顯變化者；②因意識障礙嚴(yán)重、癡呆嚴(yán)重、失語、耳聾、失認(rèn)等影響表達(dá)者；③依從性差者；④合并有心力衰竭、呼吸衰竭或其他嚴(yán)重疾病正處于急性期者；⑤患有抑郁癥、焦慮癥，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)<50分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)<50分者；⑥PSQI>7分者；⑦卒中病程<6個(gè)月者；⑧發(fā)生中風(fēng)前有失眠表現(xiàn)者；⑨不能接受中藥治療和堅(jiān)持規(guī)律服藥者。

4 治療方法

對照組給予阿普唑侖片(由北京益民制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號20181101，0.4 mg/片)，0.4 mg/次，1次/d，每晚睡前30 min口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予夏芎調(diào)神方，藥物組成：半夏9 g，川芎15 g，柴胡18 g，制遠(yuǎn)志10 g，茯苓15 g，紅花10 g，澤瀉20 g，枳殼10 g，川牛膝15 g，木香10 g，石菖蒲10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，桔梗10 g，甘草片3 g。1 d 1劑，水煎，取汁400 mL，每次200 mL，早晚飯后1 h溫服。

兩組均于治療4周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

兩組治療前和治療2，4周后各評定1次PSQI、中醫(yī)證候積分和日常生活能力評定量表(activity of daily living scale，ADL)評分。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組PSQI評分對比

7.1.1 兩組治療后PSQI總評分對比

與同組治療前對比，兩組治療2周和4周后的PSQI總評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。治療后，治療組PSQI總評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組中風(fēng)后失眠患者治療后PSQI總評分對比分，

7.1.2 兩組治療前后PSQI各因子評分對比

與同組治療前對比，治療組主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、日間功能紊亂治療2周和4周后較治療前評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組除使用睡眠藥物差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組各項(xiàng)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組中風(fēng)后失眠患者治療前后PSQI各因子評分對比分，

7.2 兩組中醫(yī)證候積分對比

7.2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分總分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分總分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組中醫(yī)證候積分總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組中風(fēng)后失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分總分對比分，

7.2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候主癥評分對比

與同組治療前對比，治療組治療2周后的不寐、半身不遂、偏身感覺障礙評分均下降，治療4周后語言謇澀評分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組治療2，4周后不寐評分下降(P<0.05),治療4周后半身不遂評分下降(P<0.05)，其他癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，治療組各項(xiàng)指標(biāo)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，或P<0.01)。見表4。

表4 兩組中風(fēng)后失眠患者治療前后中醫(yī)證候主癥評分對比分，

7.2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候次癥評分對比

與同組治療前對比，治療組治療2周和4周后中醫(yī)證候次癥評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);對照組治療2周后的肢體麻木、頭痛、頭暈、胸悶均降低(P<0.05)、治療4周后，肢體麻木、頭痛、頭暈、胸悶、痰多、脘腹脹滿、身體困重、面色紫黯、口苦評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后，治療組各項(xiàng)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組中風(fēng)后失眠患者治療前后中醫(yī)證候次癥評分對比分，

7.3 兩組治療后ADL評分對比

與同組治療前對比，治療組治療2周和4周后ADL評分均升高，對照組治療4周后ADL評分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6。

表6 兩組中風(fēng)后失眠患者治療后ADL評分對比分，

7.4 兩組不良反應(yīng)對比

治療期間，治療組出現(xiàn)輕微腹瀉1例，觀察24 h后排便恢復(fù)正常。

8 討 論

痰瘀郁結(jié)是中風(fēng)后失眠的主要病理因素，源于五臟功能失調(diào)。患者由于長期臥床，肢體運(yùn)動(dòng)不便，加之情緒、飲食等因素，致使五臟功能紊亂，氣血津液運(yùn)轉(zhuǎn)不利，產(chǎn)生氣郁、痰濕、瘀血，進(jìn)一步阻滯脈絡(luò)，加重氣血郁滯，影響五臟功能。痰、瘀、郁相互影響、相互轉(zhuǎn)化，使病情纏綿難愈。心(腦)主神志，神志不安是中風(fēng)后出現(xiàn)失眠的病機(jī)關(guān)鍵。一方面，人的睡眠與心神有關(guān)[10]。痰瘀互結(jié)，氣機(jī)郁滯，郁久化火，干擾心神；痰邪亦可郁而化熱，痰熱互結(jié)，上蒙清竅，內(nèi)擾心神；瘀阻血脈，瘀血擾亂心神，或血停于脈，阻礙新血化生，心神失養(yǎng)均可導(dǎo)致夜不能寐。另一方面，腦為元神之府，主宰寤寐。中風(fēng)病位在腦，腦竅實(shí)質(zhì)受損，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生瘀血痰濁等穢濁之邪，進(jìn)一步影響腦府功能，腦神受擾，發(fā)為失眠。患者卒中后情志不佳，肝失條達(dá)，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，肝、肺、脾、胃升降失衡，五臟氣血不調(diào)，血脈阻塞，腦絡(luò)不通，腦之神不得其養(yǎng)而病不寐；中風(fēng)患者平素多飲食不節(jié)，素有痰濕或病后太過思慮，氣郁傷脾，脾運(yùn)失職，痰濕自生或久而化火，痰火上擾，殃及腦之神，出現(xiàn)寢不安之癥。綜上所述，中風(fēng)后患者出現(xiàn)失眠的根本原因是“五臟-心腦-神”軸的生理功能失常，發(fā)病基礎(chǔ)為五臟功能失調(diào)。五臟為基礎(chǔ)，心腦為軸心，神為作用靶點(diǎn)，正如清代魏之琇在《續(xù)名醫(yī)類案》中言：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢。”明確提出睡眠的本質(zhì)在于五神安舍于五臟，即不寐的病機(jī)在于五神不安舍于五臟。

夏芎調(diào)神方由血府逐瘀湯與滌痰湯加減而成，以“五臟-心腦-神”軸理論為指導(dǎo)，具有活血化瘀、祛痰解郁、通絡(luò)安神的功效。方中半夏辛溫散結(jié)、燥濕化痰，川芎行氣活血化瘀，兩藥相配，共為君藥。紅花活血化瘀，柴胡理氣疏肝，茯苓健脾滲濕、益心脾、寧心安神，炒遠(yuǎn)志祛痰安神益智，共為臣藥。“痰”除了黏滯難除外，還極易走竄，痰隨氣而升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消[9]，故佐以枳殼行氣化痰，木香行氣健脾疏肝，石菖蒲化濕豁痰、醒腦開竅，牛膝活血通絡(luò)，地龍通行經(jīng)絡(luò)，僵蠶祛風(fēng)化痰通絡(luò)，澤瀉滲濕利水。桔梗載藥上行，與枳殼配伍，一升一降，寬胸行氣；甘草片調(diào)和諸藥，緩和藥性。兩者共為使藥。全方痰瘀同治、心腦同治、五臟兼調(diào)，雖未投以大劑量安神之藥，而神可自安，是以治病求本之意。五臟氣血條暢，心腦之神各司其職，睡眠自安。

現(xiàn)代研究表明，方中半夏不僅具有鎮(zhèn)靜、催眠作用[10]，而且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用[11]；川芎能夠?qū)鼓X缺血再灌注損傷，保護(hù)受損的腦神經(jīng)[12]，且川芎中的芳香類成分可促進(jìn)部分藥物透過血腦屏障，引藥直達(dá)病所，發(fā)揮腦保護(hù)作用[13]；紅花為常用的活血化瘀藥物，可保護(hù)腦神經(jīng)[14]，減輕炎癥和缺血造成的腦損傷[15]；柴胡可縮短小鼠入睡潛伏期、增加睡眠持續(xù)時(shí)間[16]；遠(yuǎn)志、石菖蒲均具有鎮(zhèn)靜作用，兩藥相配并有協(xié)同作用[17]，遠(yuǎn)志還可減輕缺血后及再灌注時(shí)的部分腦損傷；地龍可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞元的凋亡保護(hù)中樞神經(jīng)[18]；僵蠶活性成分具有鎮(zhèn)靜催眠、保護(hù)和營養(yǎng)神經(jīng)的作用[19]；甘草片的有效成分甘草次酸可有效改善睡眠[20]，甘草苷類成分對動(dòng)脈粥樣硬化有一定的干預(yù)作用[21]。

綜上所述，以“五臟-心腦-神”軸理論為基礎(chǔ)創(chuàng)立的夏芎調(diào)神方對患者睡眠質(zhì)量、中醫(yī)證候積分及日常生活能力方面均有顯著改善作用。“五臟-心腦-神”軸理論的構(gòu)建是中醫(yī)整體觀念等特色理論的創(chuàng)新，是將人體五臟、心、腦、神之間生理、病理關(guān)聯(lián)起來的一大特色理論創(chuàng)新，以“五臟-心腦-神”軸理論為基礎(chǔ)創(chuàng)立的夏芎調(diào)神方為臨床治療卒中后失眠提供了新的思路和方法。