自酸蝕自粘接流動樹脂在微創(chuàng)修復(fù)乳磨牙窩溝齲中的應(yīng)用

于麗賢 李春年 楊冬茹 趙軍偉 劉紅英 董靜 平雅坤

乳磨牙窩溝齲是低齡(2～6歲)兒童常見的口腔科疾病,也是我國發(fā)病率最高的口腔慢性疾病之一[1]。窩溝齲主要是由于磨牙面深而窄的窩溝內(nèi)食物殘渣的存留、細菌滋生以及分解殘渣中糖份產(chǎn)酸，從而直接腐蝕牙窩溝底和窩溝壁，造成牙釉質(zhì)脫礦的一種口腔疾病。兒童乳磨牙窩溝齲占所有兒童齲病的30%～90%，由于兒童特殊的飲食喂養(yǎng)習(xí)慣、不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣、乳牙的特殊解剖及組織結(jié)構(gòu)特點，兒童齲病具有發(fā)展迅速、范圍廣、癥狀不明顯等主要特征[2]。因此，治療乳牙窩溝齲對于口腔衛(wèi)生及兒童的生長發(fā)育意義重大。乳牙窩溝齲最有效的防治方法是預(yù)防性窩溝封閉和早期預(yù)防性樹脂充填治療,但由于兒童配合耐受性差,齲壞較廣較嚴重,治療時不容易隔濕,加上材料性能的局限,無論是充填還是窩溝封閉均不容易達不到理想的效果。 3～4歲兒童是第二乳磨牙窩溝齲的發(fā)病高峰，如果患齲不能及時處理，很快進展為深齲甚至累及牙髓及根尖周，嚴重的還會影響繼承恒牙的發(fā)育及萌出。因此及時治療乳磨牙窩溝齲很有必要。但因臨床治療操作步驟較復(fù)雜，患兒幼小依從性低，不能很好的配合長時間的椅旁診療，唾液分泌旺盛，即使安放橡皮障也不能完全隔絕唾液的污染機會，導(dǎo)致臨床上乳磨牙齲齒治療率低，治療效果差。僅去除窩溝處的病變牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)，根據(jù)齲損大小，采用酸蝕技術(shù)和流動樹脂充填材料填充早期窩溝齲[3]的預(yù)防性樹脂充填技術(shù)已成為窩溝齲治療的主要治療方法。流動樹脂在預(yù)防性樹脂充填中的應(yīng)用在臨床已受到廣泛研究。目前臨床上較常用的日本松風(fēng)BEAUTIFIL Flow F03樹脂，具有良好的流動性，是近年來微創(chuàng)修復(fù)乳牙及年輕恒牙窩溝齲的常用材料。Constic是德國DMG公司生產(chǎn)的自酸蝕自粘接流動樹脂，治療過程中免去了酸蝕和粘接的時間，是乳牙及年輕恒牙窩溝齲微創(chuàng)修復(fù)治療的理想材料[4]。本研究中，我們比較德國DMG 公司Constic流動樹脂和日本松風(fēng)F03 樹脂在修復(fù)乳磨牙窩溝齲中的療效，為以后以低齡兒童窩溝齲實行預(yù)防性樹脂充填選取充填材料提供借鑒，尋找更簡便且有效安全的乳磨牙窩溝齲防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗通過河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院人體試驗委員會倫理審查。選取2018年1～12月于我院門診就診的兒童(3～4歲)78例，其中男43例，女35例；年齡3～4歲，平均年齡(3.5±0.4)歲。均獲得患兒家長知情同意參加本項研究。每例患者要求至少有1對存在窩溝齲的上下頜第二乳磨牙，均根據(jù)國際齲齒檢測與評估系統(tǒng)(international caries detection and assessment system,ICDAS)齲齒診斷標準診斷為釉質(zhì)齲，研究中做自體對照。一共80對(46對下頜第二乳磨牙與34對上頜第二乳磨牙)乳磨牙為臨床研究對象。 使用自酸蝕自粘接Constic流動樹脂隨機充填一側(cè)乳磨牙窩溝齲；另一側(cè)為對照組，使用傳統(tǒng)35%磷酸酸蝕，松風(fēng)粘接劑加松風(fēng)F03流動樹脂充填。所有操作由1名專業(yè)醫(yī)師操作。

1.2 納入與排除標準

1.2.2 排除標準：①極不配合臨床治療，無法進行橡皮障隔濕，需要行為誘導(dǎo)的患兒；②未能按時回院隨訪者；③重度低齡兒童齲患兒，觀察期因鄰面齲導(dǎo)致牙髓或根尖周病變者。

1.3 操作過程

1.3.1 觀察組：采用Constic流動樹脂(德國DMG公司)進行填充。患牙橡皮障隔濕，清潔牙面、去凈腐質(zhì)，對于底部較大、較深的窩溝可先用高速細金剛砂車針暴露上部，去除點隙狀齲壞組織至窩溝內(nèi)見正常色澤，形成外敞形狀，清潔牙面、窩溝，蒸餾水沖洗干凈、吸干，隔濕，加壓無油空氣吹干牙面。Constic填充時，先在底部涂<0.5 mm薄層流動樹脂，小毛刷在填充表面刷25 s，再行一次光照20 s，再涂<2 mm厚度樹脂材料，避免形成氣泡，最后一次光照20 s，檢查患牙咬合高點、拋光。記錄每顆的填充操作時間，操作時間為從涂布酸蝕劑到充填物固化結(jié)束所用時間。

1.3.2 對照組：采用BEAUTIFIL Flow F03樹脂(日本松風(fēng))進行充填。患牙橡皮障隔濕，清潔牙面、去凈腐質(zhì)(方法同觀察組)，清潔牙面、窩溝，蒸餾水沖洗干凈、吸干，隔濕，加壓無油空氣吹干牙面，35%磷酸酸蝕劑酸蝕40 s，沖洗20 s，并用加壓無油空氣吹干患牙牙面，涂布松風(fēng)粘接劑，光照20 s，輕吹牙面，常規(guī)采用松風(fēng)F03樹脂進行預(yù)防性樹脂充填，光照20 s。檢查患牙咬高點、拋光。記錄每顆患牙的填充操作時間(從涂布酸蝕劑到充填物固化結(jié)束所用時間)。

1.4 觀察指標

1.4.1 記錄2組充填操作時間:操作時間為從涂布酸蝕劑到充填物固化結(jié)束所用時間。

1.4.2 隨訪6、12、18個月充填物保留率、齲病復(fù)發(fā)率；根據(jù)美國公共衛(wèi)生服務(wù)量表(USPHS)包括充填體完整性、邊緣著色、邊緣繼發(fā)齲，術(shù)后敏感性。

1.5 臨床療效評價 術(shù)后6、12、18個月分別檢查修復(fù)體和牙體情況，局部用氟處理，采用盲法，由不參與治療的另一位醫(yī)生進行檢查充填物保留情況，繼發(fā)齲情況及療效評價，療效評價參考美國公共衛(wèi)生服務(wù)量表(USPHS)，包括4個指標，每個指標均分為 A、B、C、D 4級：(1)填充物的完整性；(2)邊緣著色情況；(3)繼發(fā)齲；(4)術(shù)后敏感性。上述各項指標以A/B級為修復(fù)成功，C/D級為修復(fù)不成功。見表1。

表1 充填體修復(fù)效果評價標準

2 結(jié)果

2.1 2組填充時間比較 試驗組充填時間為(66.0±7.6)s短于對照組的(89.0±7.2)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.114,P<0.01)。

2.2 患牙臨床療效評價

2.2.1 2組充填體完整性比較：治療后6、12、18個月，充填體完整性在試驗組分別為100%、100%、95.0%，對照組為100%、98.8%、95.0%，術(shù)后18個月2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.1498，P=0.9853)。見表2。

表2 2組充填體完整性比較 n=80，對

2.2.2 2組邊緣著色率比較：治療后6、12、18個月邊緣無著色發(fā)生率試驗組為100%、100%、95.0%，對照組分別為100%、98.8%、95.0%，術(shù)后18個月2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.1181，P=0.9427)。見表3。

表3 2組邊緣著色情況比較 n=80，對

2.2.3 2組邊緣繼發(fā)齲發(fā)生率比較：治療后6、12、18個月試驗組的邊緣繼發(fā)齲成功率分別為10、10、2.5%，對照組分別為0、1.2%、3.8%，術(shù)后18個月2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.2065，P=0.6496)。見表4。

表4 2組邊緣繼發(fā)齲發(fā)生率比較 n=80，對

2.2.4 2組術(shù)后敏感性比較：治療后6、12、18個月試驗組的敏感性發(fā)生率分別為0、0、0，對照組分別為1.2%、0、0，術(shù)后18個月2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后敏感性比較 n=80，對

3 討論

預(yù)防性樹脂充填的防齲效果和樹脂及封閉劑的保留率密切相關(guān)。而樹脂和封閉劑的保留率與充填材料性能和醫(yī)師的臨床操作密切相關(guān)。與傳統(tǒng)的樹脂充填技術(shù)比較，松風(fēng)F03流體樹脂是一種具有流動性的納米樹脂充填材料，有良好的流動性、強效粘合力和釋氟能力，在臨床中被廣泛應(yīng)用于乳恒牙的窩溝齲預(yù)防性樹脂充填[5,6]，并且受到廣大兒童口腔科醫(yī)生的認可。酸蝕-沖洗三步法粘接系統(tǒng)的粘接強度和效果被公認為是樹脂充填技術(shù)的金標準[7]，但其不足之處是臨床操作步驟比較繁鎖，需酸蝕牙面，對牙面反復(fù)進行沖洗、吹干、隔濕，對醫(yī)生臨床操作技術(shù)要求較高，同時需要患兒的高度配合。而3～4歲的學(xué)齡前兒童本身自控能力不強，能夠配合醫(yī)師治療的時間較短，兒童唾液分泌旺盛，即便使用橡皮障隔濕，也無法完全將唾液長時間隔絕，所以在治療過程中，通常由于唾液污染而導(dǎo)致充填物脫落的情況時有發(fā)生。能否尋求一種簡單、快捷而又有效的方法是提高預(yù)防性樹脂充填技術(shù)的關(guān)鍵。

Constic流動樹脂是德國DMG公司的一種新型自酸蝕自粘接樹脂，自酸蝕黏結(jié)系統(tǒng)是將酸性功能成分和偶聯(lián)劑混合在一起，其酸性成分能使玷污層下方釉質(zhì)及牙本質(zhì)表面脫礦，在參與玷污層與滲入的樹脂單體形成混合層的同時，也與滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)的自酸蝕偶聯(lián)劑成分混合成樹脂突，使其脫礦和偶聯(lián)作用同時進行，省略了獨立酸蝕的步驟[8]。其粘接力主要由特殊的功能單體與牙體硬組織相結(jié)合而提供，樹脂粘接界面的形態(tài)、化學(xué)特征以及混合層的緊密粘接程度主要取決于牙體硬組織和功能單體之間的相互作用，Constic 流動樹脂中增加了甲基丙烯酰氧基癸基二氫磷酸酯(MDP)，這種獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)對羥基磷灰石中鈣離子的結(jié)合有助于粘接的耐久性，并可提高樹脂的初始粘合性能[9]。Constic流動樹脂為超細顆粒性復(fù)合材料，附著力好、流動滲透性強，在窩溝填充時可與牙體接觸面間構(gòu)成緊密突樣接觸，防止氣泡和空隙形成，并通過其抗變形能力來減少聚合收縮，修復(fù)完整性高，特別是對于小的窩溝，Constic流動樹脂的填充效果更優(yōu)[10]。自酸蝕和全酸蝕粘接劑對牙本質(zhì)和處理過的牙釉質(zhì)的粘接力均能滿足臨床要求。另有研究顯示，與全酸蝕相比，自酸蝕黏結(jié)樹脂中有機成分可在釉質(zhì)表面產(chǎn)生更多的淺蝕刻，利于樹脂的滲入，從而取得良好的黏結(jié)力[11]。更加吻合窩溝壁的形態(tài)[12]。在本試驗中我們也驗證了這一點。

目前應(yīng)用最廣泛的評價樹脂充填效果的標準為USPHS標準[13]按修復(fù)體及牙體組織的具體情況，從充填體完整性、邊緣著色、繼發(fā)齲、術(shù)后敏感度等方面分級(A/B/C/D)對2組充填方式的臨床療效進行評價。

本研究中在治療完成后6個月和12個月回訪復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，Constic流動樹脂的充填體完整性和繼發(fā)齲發(fā)生幾率優(yōu)于松風(fēng)F03樹脂，均達到95%。但到18個月復(fù)查結(jié)果顯示，Constic流動樹脂的充填體完整性與松風(fēng)F03樹脂相仿，發(fā)現(xiàn)2組差異不大，無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與樣本量有限，個別差異有關(guān)。隨著材料的發(fā)展，填料粒度由微米級別逐漸發(fā)展至更高級的納米級別，Constic流動樹脂與松風(fēng)F03同樣有流動性好，填料顆粒小，無機填料質(zhì)量分數(shù)小的優(yōu)點，是其填充成功、微滲漏率低的重要因素[14]。本試驗中2組用的樹脂都能緩慢釋放氟離子，同時我們也在復(fù)查時對患兒進行的局部用氟的處理和口腔衛(wèi)生的知道也有利于預(yù)防繼發(fā)齲的產(chǎn)生。因4歲以后兒童隨著生長發(fā)育，會出現(xiàn)一些正常的生理間隙，第一乳磨牙與第二乳磨牙間容易導(dǎo)致食物嵌塞，形成鄰面齲，在實驗過程中發(fā)現(xiàn)雖然面雖無繼發(fā)齲，鄰面新發(fā)齲齒較常見，也會影響觀察結(jié)果，在今后實驗設(shè)計時要將這些因素也排除在外。對于敏感性的臨床觀察，由于窩溝齲均為淺齲或中齲，對牙髓刺激較小，且患兒年齡較小，對敏感癥狀表述不清，可能存在一定的誤差。

Constic流動樹脂是具有自酸蝕、自粘接、X線阻射、光固化特征的新型流動樹脂。Constic流動樹脂處理窩溝齲操作簡便、用時少，該特點令其在低齡兒童窩溝齲的治療中更具優(yōu)勢。本研究中，Constic充填時間明顯短于松風(fēng)F03充填時間。窩溝齲修復(fù)主要在淺層牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)上。酸蝕技術(shù)為牙釉質(zhì)粘結(jié)的主要機制，在粘結(jié)過程中，清潔、新鮮的表面層暴露后，樹脂突形成，大量樹脂突向后交聯(lián)形成緊密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，在修復(fù)體和樹脂形成微機械固位[15]。Constic流動樹脂的釉質(zhì)剪切粘接強度雖然稍低于酸蝕界面后3M 窩溝封閉劑，但可以滿足兒童口腔的臨床需求[16,17]，為免酸蝕面粘接，在窩溝齲流動樹脂充填過程中，充填界面采用小毛刷時間為25 s，短于全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)的酸蝕時間(40～60 s)，簡化操作流程，提高窩溝齲處理過程中的安全性。Constic流動樹脂的操作時間短，避免了酸蝕劑對牙髓的刺激，降低了對患兒依從性的要求，避免了操作過程中的反復(fù)沖洗所引起的兒童不適，減少了唾液污染的機會。

綜上所述，采用德國DMG 公司的Constic修復(fù)乳磨牙窩溝齲，療效上與日本松風(fēng)BEAUTIFIL Flow F03樹脂F(xiàn)03 效果相仿的情況下，操作時間更短，對牙齒損傷更小，既可簡化操作步驟，縮短椅旁時間，降低患者依從性的要求。Constic對于乳牙窩溝齲的治療更為簡便、快捷、高效的特點，值得臨床推廣應(yīng)用于乳磨牙窩溝齲的充填材料。