心理干預聯合系統化護理對妊娠合并宮頸機能不全宮頸環扎術患者不良情緒的影響

翟鳳琴 王鳳

宮頸機能不全(cervical incompetence，CIC)是一種病因未明的宮頸解剖形態或生理功能異常的疾病，患者宮頸常彈力纖維組織及平滑肌功能障礙或宮頸內口纖維組織斷裂由此導致宮頸口病理性失能[1]，常導致妊娠中晚期無法維持，為中晚期習慣性流產及早產的重要原因之一，產婦人群患病率為0.1%～1.0%[2]。目前，CIC幾乎無特異性診斷手段，常通過既往孕產史、典型臨床表現及超聲檢查含糊診斷。宮頸環扎術(cervical cerclage)目前其唯一的有效干預手段。臨床實踐中，CIC常導致流產早產等嚴重母嬰不良事件。宮頸環扎術也常會導致出血、感染及胎膜早破等嚴重并發癥，造成不良妊娠結局。妊娠與患病的雙重心理應激常導致產婦產生極端的心理情緒問題，如心情沮喪、心境淡漠甚至焦慮敵意等，均會削弱患病產婦的治療依從性，增加不良妊娠結局的風險[3]。在CIC原發疾病無有效干預的前提下，通過積極的心理護理干預及圍術期圍產期系統化護理模式糾正產婦不良情緒、降低手術并發癥對預防早產流產、改善母嬰結局有重要意義[4]。本研究探討心理護理聯合系統化護理對改善宮頸機能不全宮頸環扎術不良情緒的護理價值，以期為宮頸環扎術圍術期個體化護理手段制定提供參考經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月至2021年4月我院收治的行宮頸機能不全宮頸環扎術的產婦作為研究對象。CIC診斷標準：參考我院制定的相關臨床路徑，結合患者既往孕產史(既往妊娠中期不明原因性流產史)、典型臨床表現(妊娠中期不伴或伴輕微腹痛性的宮頸口開大>2 cm，或宮頸管縮短軟化等)、典型超聲聲像表現為無宮縮的情況下宮頸管縮短>30%、宮頸管管狀開大(自外口到內口的頸管腔開大>10 mm)[5]等。患者共80例，隨機分為試驗組和對照組，每組40例。對照組：年齡(28.33±3.66)歲；孕周(37.66±0.33)周；孕期體重增長(16.22±4.37)kg；初產婦11例，經產婦29例。試驗組：年齡(29.01±2.99)；孕周(38.11±0.29)周；孕期體重增長(15.99±4.99)kg；初產婦13例，經產婦27例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①單胎妊娠且胎兒健康；②知情同意。

1.2.2 排除標準：①陰道助產、難產者；②高危妊娠產婦；③產前患有生殖道炎癥或產后嚴重抑郁、惡露不盡者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:產婦護理工作依據我院制定的相關護理路徑執行，具體包括：①完善相關檢查密切監測母親情況：常規監測產婦血壓波動、心律情況、體溫等參數指標，對高危患者尤其加強陰道出血量和血液顏色的監測及護理，發現異常及時上報上級醫師進行處理。②圍產期感染預防：除產婦日常的外陰陰部清潔護理外，同時指導產婦及其家人相關清潔方法，使用護墊需注意一次性使用、干燥，當可疑污染時需及時更換。可疑感染時需用碘伏消毒清洗，同時通知主管醫師結合實際情況加開廣譜抗菌藥物治療。③飲食指導：加強膳食營養，增加優質蛋白、新鮮水果、蔬菜的攝入，提高患者抵抗力，促進胎兒發育[6]。對于系統營養情況不良的產婦尤其排除貧血疾病的影響，指導患者服用性質溫和的鐵劑或其他補貼事物以糾正貧血。增加飲水，養成定時排便的習慣，避免便秘。④環境護理：要為患者創造一個舒適、安靜的環境，能夠充分的進行休息和睡眠[7]。越是孕產后期越要指導產婦科學制動，無治療需要的時候盡量讓產婦保持左側臥位以減輕腹部胎兒與羊水對下腔靜脈與腹主動脈的壓迫，避免回心血量和心排血量的不足。⑤健康指導：加強對孕產婦的健康指導和宣教，做到能夠自我檢測，及時就醫。要避免多產、多次刮宮、引產，養成良好的防范意識，孕婦應定期到院進行產前檢查，早發現問題，早治療[8]。

1.3.2 試驗組:試驗組在對照組常規護理的基礎上，聯合心理護理干預，具體包括：①病情及臨床干預措施告知：術前與產婦及其家屬充分溝通，必要時可在科室內組織開展圍產期圍術期護理知識科學講座，尤其注意排除產婦錯誤的醫學知識認識。每天細致了解并評估患者的心理狀況。在鄰近手術時，向產婦及其家屬說明其接受手術的必要性、目的及術前術中需要注意的事項等，以緩解其心理焦慮情緒。做好其家屬工作，督促家屬積極配合。術前指導其做一些緩解緊張焦慮及疼痛方法，如呼吸和放松技巧等[9]，以利于手術配合。②術中也需進行必要的心理護理干預，主管醫生積極了解產婦心理變化情況，與產婦聊天以降低產婦的緊張焦慮情緒，對嚴重焦慮患者可視情況聽舒緩的音樂加以緩解。胎兒娩出后，盡早讓產婦和新生兒接觸使其盡早享受做母親的愉悅心情，轉移注意力而消除緊張及焦慮的情緒。③術后護理及時告知產婦手術成功、嬰兒情況正常，有助于其消除緊張情緒。必要時遵醫囑下使用適量鎮定劑。

1.4 觀察指標

1.4.1 孕周及妊娠結局：收集產婦分娩孕周及妊娠結局(流產、早產、足月產)結果。

1.4.2 分娩并發癥情況：產婦產后出血、產后感染的常見妊娠并發癥。

1.4.3 新生兒指標：新生兒Apgar評分、新生兒體重及住院時間。

1.4.4 抑郁焦慮指標：采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評分標準對產婦進行基本心理狀態評估，為提高本護理研究試驗的信度，每次評估均需要2名以上的研究護士獨立打分評估，每次得分5分內則取其平均值，若高于這一誤差則請研究組長進行裁定。

2 結果

2.1 2組產婦孕周及妊娠結局比較 試驗組孕周顯著長與對照組(t=15.142,P=0.000)；試驗組產婦足月產率為20.00%顯著高于對照組的5.00%(P<0.05)，而在流產率、早產率方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦妊娠結局 n=40,例(%)

2.2 2組產婦抑郁焦慮評分比較 與護理前比較，護理后2組產婦SAS、SDS評分均明顯降低，且試驗組產婦降低更為顯著，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦護理前后抑郁焦慮評分比較 n=40,分,

2.3 2組新生兒Apgar評分、新生兒體重及住院時間比較 試驗組新生兒在Apgar評分、出生時體重明顯高于對照組(P<0.05)；試驗組新生兒住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組新生兒Apgar評分、新生兒體重及住院時間比較

2.4 2組產婦分娩并發癥情況比較 2組產婦在產后出血、產后感染及并發癥總發生率情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組產婦分娩并發癥情況比較 n=40,例(%)

3 討論

CIC是導致早產及中晚期習慣性流產較為常見的原因，隨著經濟社會結構的變化，女性生育年紀顯著后移，CIC發生率有顯著升高趨勢[10]。CIC又常被稱為宮頸內口不全、子宮頸口失張力癥等，CIC患者在妊娠中后期發生無痛性宮頸口擴張及子宮峽部括約肌張力降低，所負重的胎兒逐漸脫垂趨向陰道內，嚴重時胎膜破裂，使得不成熟是胎兒連同胎囊被娩出，造成早產甚至流程，嚴重威脅著母嬰結局。在習慣性流產患者中有8%～15%是因為CIC，而所有妊娠女性人群中CIC的總發病率為0.1%～1.0%[2,5]，由此可見，重視CIC，加強相關高危人群照護對預防早產有著積極意義。

由于大多CIC病因未明且無跡可尋，因此其診斷非常困難，許多產婦甚至是多次不明原因妊娠后排除確診的。CIC的治療較多[11]。對于系統情況不良或手術意愿低的患者，常行非手術治療方法，主要有期待治療、補充外源性孕激素(降低功能反應保存胎囊)及子宮托治療等。值得注意的是，非手術治療療效不確切，其對產婦及胎兒的保護作用個體差異性較大，現階段臨床指南并不推薦。因此，宮頸環扎等外科手段成了CIC治療的主流方式。目前，宮頸環扎術被認為是CIC治療的唯一有效術式，其基本原理是通過人為主動加強宮頸張力以抑制子宮下段在妊娠中后期的延伸，以增加宮頸內口對妊娠期胎兒及其附屬物重力作用的承受力，從而使妊娠繼續，延長孕周，提高胎兒的成活率[12]。

目前，臨床工作中子宮環扎術開展的術式較多，預防性宮頸環扎術及治療性宮頸環扎術均為臨床工作中廣泛開展的術式，其治療效果已經得到了多方臨床證據的肯定，而緊急環扎術或稱救援性環扎術，是現階段應用爭議較大、處理較為棘手的環扎術類型，主要體現在其并發癥之中。對于CIC患者，孕中晚期羊膜囊凸出于陰道，陰道內的細菌可增加絨毛膜羊膜炎、宮內感染及胎膜早破的風險，甚至造成孕產婦敗血癥[13]。因此，在CIC患者宮頸環扎術，尤其是緊急環扎術中嚴密的系統化圍術期護理及顯得尤為重要。一方面要求熟練醫護配合，減量將宮內影響及胎膜損害降到最低，同時加強感染預防，保持患者陰部及會陰部衛生等。圍術期產婦基礎代謝量大，由此更要注意加強飲食指導。

隨著醫學模式的轉變，現代臨床醫學更側重從生物、心理及社會的三維立體角度干預疾病。宮頸環扎術雖能有效避免流產、改善妊娠結局，可是其作為手術固有的醫源性創傷常給原本就處在妊娠應激中的產婦帶來較大的影響。由于多數CIC發生不會有明顯臨床表現，多數患者在確診后常不知所措。同時，對于初產婦多缺乏妊娠心理調節經驗，可能對CIC疾病及其致病概念存在著歪曲性質的理解，發病后負面情緒增加。多數患者可能在圍術期期間出現悲觀厭世及消極恐懼的不良情緒，嚴重者還可能自暴自棄，不利于患者的綜合救助。同時，CIC手術有著較多的并發癥如宮頸裂傷、胎膜早破、上行感染導致絨毛膜羊膜炎、流產或早產、環扎線切割、縫線拆除不全、環扎失敗等[14]，更加重了產婦的心理負擔。以上均說明對待CIC產婦這一特殊人群心理照護的重要性。在開展患者的護理工作時將心理護理應用于患者的護理中，不僅有助于改善患者的病情，還能夠有效增強患者的求醫主動性，幫助患者更好地控制疾病[15]。在CIC圍術期護理中引入新型心理護理模式，并非是通過心理護理起到直接的治療，而是通過心理護理來改善患者的用藥依從性和心理狀態，使患者在日常生活中對于治療工作有更好的認知，本研究結果顯示：在CIC患宮頸環扎術的圍術期，在系統化護理基礎上聯合心理干預的產婦，其抑郁水平相較于一般護理模式的產婦低(P<0.05)，心理狀態更優，更有助于孕產婦心理應激的康復；同時，采用聯合護理模式的產婦能更顯著延長孕期，提高產婦的足月產率，更有助于宮內胎兒的發育成熟，新生兒的Apgar評分、出生時體重均明顯提高。值得注意的是，聯合護理模式并沒有顯著改善產婦的流產率、早產率等，說明心理干預聯合系統化護理對降低流產率效果并不顯著，因此在圍產期產婦護理時不能掉以輕心，需要同等的早產及流產護理及高危預警。

綜上所述，系統化護理在確保CIC圍術期護理安全、延長孕周、降低分娩及手術并發癥方面有顯著的積極作用，對于糾正產婦異常心理狀態、改善母嬰結局，促進患者康復方面有較好的臨床價值。