胎頭深定取頭困難剖宮產的母兒結局分析

趙芳 王雪卿 張巖 鄭秀麗 孫麗芳

由于近些年提倡陰道自然分娩，嚴格控制無指證剖宮產，加上胎頭吸引術及產鉗術等陰道助產技術應用的減少，使得剖宮產術成為避免母嬰損傷，搶救孕產婦及圍產兒，處理第二產程頭位難產的主要手段。但剖宮產時充分陰道試產胎頭深嵌骨盆常常導致取頭困難，如處理不當很容易發生宮頸膀胱裂傷、闊韌帶血腫、產后出血、新生兒窒息、產傷等母兒并發癥[1,2]。本文將我院2014年1月至2020年1月胎頭深定骨盆通過上推胎頭娩出胎兒的剖宮產患者的臨床資料進行回顧性分析，以總結經驗，減少母嬰損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2020年1月在我院婦產科住院分娩經過陰道試產，進入活躍期(宮口開大>3 cm)，剖宮產胎頭深定骨盆并經上推胎頭娩出胎兒初產患者79例，作為研究組。選取同期陰道試產活躍期剖宮產分娩但未上推胎頭初產婦114例作為對照組。研究組：年齡23～41歲，平均年齡(29.37±6.43)歲；平均孕周(39.09±2.71)周；平均孕次(2.03±0.66)次；年齡22～40歲，平均年齡(28.93±5.34)歲；平均孕周(38.69±2.67)周；平均孕次(2.67±0.89)次。2組孕婦均無產科合并癥和并發癥，手術指征均為下列情況的一種或多種：胎兒窘迫，相對頭盆不稱(持續性枕后位或枕橫位)，產程停滯，先兆子宮破裂等。2組一般資料具有均衡性。

1.2 納入標準 (1)術前進行陰道檢查胎頭先露達坐骨棘水平或以下，伴或不伴有第二產程停滯或延長；(2)取頭過程中發現胎頭深入骨盆，胎頭緊貼恥骨聯合后方，兩者之間的縫隙小術者的手不足以進入；(3)需助手自陰道上推胎頭后娩出胎兒。

1.3 觀察指標 觀察2組從切開子宮到胎兒娩出時間、肛門排氣時間、住院時間、住院花費，子宮切口撕裂(包括泌尿系損傷)、產后出血、術后感染及新生兒窒息情況等。(1)子宮切口裂傷(泌尿系裂傷)：術中子宮切口有無延裂，宮頸有無延裂、有無膀胱等泌尿道損傷等；(2)術后感染病情況：①產后24 h>2次測得體溫>38℃，除外漲奶因素；②腹部切口感染表現：局部紅腫脹痛，出現膿性分泌物、波動感等或下腹切口愈合不良、呎開；③子宮壓痛，分泌物臭味，體征和輔助檢查包括細菌培養證明盆腔感染；④上呼吸道感染或泌尿系感染等；(3)新生兒窒息：新生兒Apgar評分出生1 min 或5 min Apgar評分≤7分，或臍動脈血pH值<7.15，診斷為新生兒窒息。

2 結果

2.1 2組圍生期并發癥發生率情況比較 2組的子宮切口裂傷發生率，產后出血發生率、術后感染、新生兒窒息發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍生期并發癥發生情況比較 例(%)

2.2 2組分娩情況比較 2組胎兒娩出時間、宮口開大比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組新生兒出生體重比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組分娩情況比較

2.3 2組術后肛門排氣時間和住院情況比較 2組肛門排氣時間和住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組住院花費比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后肛門排氣時間和住院情況比較

3 討論

陰道試產失敗轉剖宮產分娩的原因很多，多存在母親因素如持續性枕橫位、持續性枕后位或前不均傾等難產因素導致的頭盆不稱、繼發性宮縮乏力，或者胎兒因素的胎心減速等[3]。如果第一產程末胎頭機轉在中骨盆水平的向前旋轉過程受阻，胎頭不能下降出現崁頓，胎頭深嵌并固定于骨盆腔，胎頭與孕婦恥骨聯合之間空隙狹小導致取頭困難[4]。宮口擴張越大，崁頓風險越高，尤其宮口開全時[5]。本研究發現研究組宮口平均開大(6.36±2.01)cm，而對照組平均(9.00±1.00)cm，差異有統計學意義(P<0.05)。孕婦容易發生宮頸裂傷，嚴重者可出現泌尿系損傷、闊韌帶血腫、產后出血等。上推胎頭操作使本身胎膜破裂、細菌上行感染、反復陰道檢查引起的第二產程剖宮產感染風險急劇增加。本研究發現研究組子宮切口撕裂(包括泌尿系損傷)、產后出血發生率、術后感染病、住院時間及新生兒窒息率等均高于對照組(P<0.05)。要避免胎頭深定剖宮產的母兒不良結局發生，需要各個環節預防。第二產程的異常多為第一產程異常的延續，80%難產轉剖宮產的患者在第一產程中就有征兆[6]，因此重視第一產程進展情況，及時識別胎位異常及時剖宮產。

對已經發生的胎頭深定剖宮產，如何以最快速度和最安全的方法娩出胎頭，是減少母兒并發癥，保證手術成功的關鍵[7]。目前有報道用單葉產鉗[8]等方法，但需術者技巧高，剖宮產搶救胎兒時間緊迫，準備輔助器械需要消耗時間，操作有誤反而損傷母兒。此外還有取足娩胎法[9]或稱由Patwardhan等[10]提出的剖宮產內臀牽引術。即切開子宮后，先將胎兒雙上肢取出切口，再抓住雙足順著胎兒在宮內的姿勢，采取沿胎兒脊柱頭側至尾測的方向邊旋轉取出胎足，再取出胎體和頭部，仿照松動螺絲釘并取出的原理[5,11]。由于先臀后頭的分娩方式對胎頭是牽拉而非壓力直接作用于胎兒頭部，發生新生兒損傷、誤吸的機會小[12]，但也有新生兒骨折的報道[13]。目前我國最常用的仍是經陰道上推胎兒法[14,15]。本研究采用上推胎頭法。施術前，調整手術床頭低臀高位(傾斜15°～20°)，利用重力使崁頓的胎頭松動。切開子宮后臺上助手幫助吸羊水，并用兩手向孕婦頭側牽拉胎兒的兩側肩部，同時臺下的助手將右手食指、中指和無名指三只分開彎曲，著力點盡量在頂骨近額骨側，避開新生兒囟門。沿產軸方向斜上方上推胎頭，胎頭離開深陷的骨盆腔后，四指并齊用力往上板，以便術者觸到胎頭的最低點。術者托起胎頭向孕婦頭側方向水平用力，待接近切口下緣時，才以右手背為支點通過杠桿作用娩出胎頭，左手幫助按壓胎頭使胎頭呈俯屈狀態，使以較小徑線自切口娩出。此外由于骨盆人口橫徑長于前后徑，胎頭與骨盆側壁之間會有一個相對較為寬松的縫隙，可以容納術者取頭，較骨盆前方在恥骨和胎頭之間尋找著力點更容易。掌握技巧、避免粗暴動作，任何操作都不是萬全的，思維以不可一成不變，應根據具體情況應變，如術中發先切開切口上肢從切口劃出，不要盲目還納，可順勢選臀牽引方法。

本研究發現研究組胎兒娩出時間較對照組長，差異有統計學意義(P<0.05)。胎頭娩出的時間與新生兒阿氏評分呈負相關，取頭時間越長，阿氏評分越低，如胎頭娩出時間超過150 s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發生率明顯增加[9]。可能與以下因素有關，首先由于未能經陰道分娩，新生兒肺葉清除延遲，肺組織液體含量較多，肺泡表面活性物質被稀釋而不足；缺乏陰道試產產生的特有的腎上腺素促進肺泡Ⅱ型細胞的活性；陰道分娩促使胎兒血中的去甲腎上腺素、血管加壓素、血漿蛋白等有助于避免濕肺的物質分泌能力不足。導致剖宮產分娩的新生兒窒息率高于陰道分娩兒。另外，反復出入骨盆取頭，滑脫刺激胎兒反射性加大呼吸幅度，吸入大量的羊水和胎糞，導致吸入性肺炎和缺氧導致顱內出血。同時較長的宮內操作時間，導致腹主動脈及下腔靜脈受壓延長，供給子宮胎盤的血流灌注減少，第二產程延長壓迫導致胎兒缺血血氧，新生兒儲備進一步降低。一般胎兒頭圍≥35 cm巨大兒風險高，發生第二產程延長或停滯需要改為剖宮產分娩的風險高[16,17]，但胎頭過大不易入盆，因此并不一定巨大兒更容易發生胎頭深定，反而頭圍<35 cm的胎頭體積小并伴有頭盆不稱更容易深嵌入骨盆[5]。本研究中2組的新生兒體重相比無統計學差異，證實了這一觀點。本研究中，1例早產32+周的宮口開全未破水頭深定，在宮縮時切開子宮下段，羊水迅速噴出，子宮腔迅速縮小，出頭困難，導致新生兒重度窒息，Apgar評分0、7、10分。考慮與早產時下段形成不良沒有延展性，更加不利于胎兒娩出有關。

綜上所述，有預見性的評估、滿意的麻醉狀態、經驗豐富的醫師團隊手術熟練配合，合理選擇切口、時機，掌握手法和技巧，提前做好新生兒搶救和產后出血等準備，都是避免出現急診剖宮產取頭困難帶來的母嬰并發癥發生的關鍵。