支架取栓術后急性腦梗死患者多時點中醫證候分析

顏冬潤，黃文國，張 敏，余恒旺

（廣東省茂名市中醫院腦病科 廣東 茂名 525000）

急性腦梗死因梗死部位的不同，具體在臨床上的表現也不一樣，在臨床表現為病情呈階梯式加重，可持續6 h至數天，具有較高的致殘率與病死率[1]。急性腦梗死的治療要求是尋找病因與個體化治療，不過很多患者發病后神經元仍殘存，這為急性腦梗死的積極治療與改善預后提供了準備時間[2-3]。藥物治療急性腦梗死的效果有限，停藥后容易復發[4]。介入治療作為一種促進神經功能恢復的方法，可有效緩解頸動脈狹窄，促進頸動脈血管重塑。支架取栓術是指南推薦的急性大血管閉塞的腦卒中的介入治療方法，支架取栓術能提高閉塞腦血管再通率，提高臨床療效，改善患者預后，并可減少術中腦出血風險[5-6]。不過進行支架取栓術的急性腦梗死患者，一般為大血管或大血管分支閉塞，病情較一般腦梗死患者危重。如何在西醫介入治療的基礎上，進行有效的中醫治療，提高支架取栓術的臨床療效，成為目前中醫工作者需要考慮的問題[7-8]。本文探討與研究分析了支架取栓術后急性腦梗死患者的中醫證候多時點變化情況，為中醫治療提供更多證據，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2020年5月茂名市中醫院腦病科住院行支架取栓術治療的60例急性腦梗死患者，納入標準：①所有患者均符合急性腦梗死和中風病的診斷標準；②患者生命體征穩定，調查期間無死亡情況；③年齡35～80歲；④醫院倫理委員會批準了此次研究；⑤患者或家屬簽署了知情同意書。排除標準：①妊娠與哺乳期婦女；②心肌梗死、心房纖顫、心瓣膜疾病等患者；③小腦、腦干及大面積大腦半球梗死患者。

在60例患者中，其中男性38例，女性22例；年齡39～80歲，平均年齡（60.13±10.33）歲；平均收縮壓（126.30±12.58）mmHg；平均舒張壓（78.26±3.18 mm）Hg；平 均 心 率（98.18±2.57）次/min；平 均 體 重 指 數（21.83±0.28）kg/m2；平均血糖（5.92±0.58）mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 根據急性腦梗死患者常見的中醫癥狀，參照國家技術監督局發布的GB/T16751.2-1997《中醫臨床診療術語（證候部分）》及朱文鋒主編《證素辨證學》的規范操作，先建立癥狀指標的條目池，最終確定本課題研究的《支架取栓術后患者調查表》。主要內容包括：性別、年齡、影像學結果、病程、各項量表評分及其他相關的中醫四診內容。

1.2.2 介入治療方法 支架取栓：①經股動脈穿刺，置入8F股動脈鞘。②行腦血管造影，對閉塞血管的具體位置進行確定。以導絲作為引導，將微導管選擇至栓塞血管遠端；經微導管造影對遠端血管通暢這一表現進行提示。③選擇SolitaireAB型支架，放置經微導管于血栓部位，并實施釋放，3～5 min后復造影，了解血管開通情況，將支架連同微導管撤出體內。④取栓后進行血管造影，對于血管的再通率進行詳細檢查，如不通，需要對患者進行多次取栓操作，但最多為五次。取栓術后患者需口服抗血小板凝集藥物，氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d，如放置支架，需要阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d口服3個月后繼續口服阿司匹林/氯吡格雷治療。

1.2.3 調查方式 在安靜狀態下，由經過合格培訓和考核的神經內科醫師對患者采取交談及觀察的方式，采集患者的一般臨床資料及四診信息，應用評定工具：神經功能缺損評分（NIH Stroke Scale, NIHSS）、日常生活能力評分（Activity of Daily Living Scale, ADL）依次打分；按統一要求如實填寫《支架取栓術后患者調查表》并編號，由副主任以上級別中醫師復評。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，檢驗水準為α= 0.05。計數資料用頻數（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，行t/F檢驗（兩兩對比或三組間對比）。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 支架取栓術后患者多時點NIHSS、ADL比較

對支架取栓術后NIHSS及ADL進行均數比較，發病3 d至發病14 d，NIHSS得分逐漸下降，ADL得分逐漸上升，數據之間存在顯著差異（P＜0.05），表明經介入治療后患者臨床癥狀逐漸好轉。見表1。

表1 支架取栓術后多時點NIHSS及ADL比較（±s，分）

表1 支架取栓術后多時點NIHSS及ADL比較（±s，分）

注：與發病3 d內對比，①P＜0.05；與發病7 d對比，②P＜0.05。

項目 發病3 d內 發病7 d 發病14 d F P NIHSS 14.35±5.18 10.11±4.56① 7.57±3.64①②34.693 0.000 ADL 25.24±6.21 38.22±5.67①55.79±5.81①②405.044 0.000

2.2 支架取栓術后急性腦梗死患者證素不同時點分布情況

提取60例患者發病3 d內、發病第7天、發病第14天中醫四診信息，參考《缺血性中風證候要素診斷量表》的內容，將不同時點患者的中醫四診信息內容進行評估，判斷內風、內火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛證候要素分布情況，見表2。

表2 支架取栓術后急性腦梗死患者證素分布情況（例）

從表2可以看出，發病3 d內風占有率達到81.7%，痰濕占有率達到85.0%，內火證占有率36.7%，血瘀證及氣虛證隨后，陰虛證僅占2例。到發病7 d，內風減少比較明顯，減少比例達36%，血瘀及內火增多，其余證素的變化并不顯著。發病14 d，內風及痰濕均明顯減少，血瘀及氣虛明顯增多。這是符合急性缺血中風患者規律的，首先行取栓治療的患者均為大血管閉塞，起病急、病情重，故臨床上觀察到內風和痰濕占主導。經介入治療后，隨著發病時間延長，患者逐漸轉到以痰濕、血瘀、氣虛并存。

2.3 支架取栓術后急性腦梗死患者不同時間點各證素評分變化情況

通過對支架取栓術后不同時間點各證素評分的分類變化，發病3～14 d，內風證證素及痰濕證素評分明顯降低，內火證素評分有所下降，血瘀及氣虛證素評分逐漸增加，陰虛變化不大，見表3。

表3 支架取栓術后不同時間點各證素評分變化情況（±s，分）

表3 支架取栓術后不同時間點各證素評分變化情況（±s，分）

注：與發病3 d內對比，①P＜0.05；與發病7 d對比，②P＜0.05。

5.893 8.081 0.051發病時間 內風 內火 痰濕3 d 12.75±5.12 9.63±4.87 13.82±5.81 7 d 7.23±4.56① 9.72±4.65① 13.32±6.01①14 d 3.65±3.22①② 4.25±3.70①② 9.51±5.62①②F 65.722 29.921 9.859 P 0.000 0.000 0.000發病時間 血瘀 氣虛 陰虛3 d 7.16±4.23 6.32±4.12 3.86±2.26 7 d 8.12±4.35① 7.41±4.11① 3.98±2.42①14 d 10.23±4.76①② 9.34±4.27①② 3.98±2.45①②F P 0.003 0.000 0.950

3.討論

急性腦梗死的具體發病機制還不明確，涉及到頸動脈阻塞、微栓塞、低血容量等，并且也是低灌注與微栓塞對患者產生的結果[9]。急性腦梗死的發生部位有所差異，包括皮質前型、皮質后型、皮質下型等。手術、藥物口服為急性腦梗死的主要治療方法，但是很多患者在就診時已錯過此時機。支架取栓術治療是介于內科治療和外科治療之間的一種新型的醫療方法，具有風險小、創傷小、治療用時短、操作簡單等優勢[10]。本研究對支架取栓術后NIHSS及ADL進行均數比較，發病3 d至發病14 d，NIHSS得分逐漸下降，ADL得分逐漸上升，數據之間存在顯著差異（P＜0.05），表明經介入治療后患者臨床癥狀逐漸好轉。祖國醫學認為，中風病的起因是正氣虧虛、飲食、情志、勞倦內傷等引起氣血逆亂，中風病機歸納起來不外風、火、痰、氣、血、虛六種[11]。本研究通過臨床資料統計分析及驗證，同時結合《中風病辨證診斷標準》，將中風病分為虛6種基本證型，編制成本研究的《支架取栓術后患者調查表》。

中風急性期的病因病機和證候復雜多變，尤其支架取栓術后的腦梗死患者，大多具有起病急，癥狀重，病情變化快等特點，其證候變化更具特點[12-13]。單從單證候動態演變的角度來看，中風急性期的證候變化仍具有一定的規律性[14]。從本研究可看出，內風證和痰濕證是中風病發病初期（起病3 d）的首要證候，占有率分別為81.7%和85.0%。同時中風起病初期，也符合內風證發生急、變化快的特點。本次研究的患者選取范圍為茂名及周邊地區，處于嶺南地域，主要為亞熱帶季風海洋性氣候，經研究調查發現，濕熱體質是此地區人群的偏頗體質，故可以解釋起病初期痰濕證占比高特點，符合地域疾病發病體質規律。中風病急性期（起病7 d）以內火、血瘀及痰濕證為主，內風明顯下降。這提示本研究在支架取栓治療后，臨床治療中風病急性期痰、熱、瘀的主要策略無需改變，主要還是進行清熱化痰通絡，來鞏固支架取栓術帶來的臨床效果[15-16]?；謴推冢ㄆ鸩?4 d）以血瘀及氣虛為主，兼證的情況逐漸減少，說明證候的復雜程度有逐漸降低的趨勢。不過也有相關研究支架取栓術治療能夠急性腦梗死在一定程度上預防顱內出血和過渡灌注綜合征，可達到藥物治療所起的作用，又可改善頸動脈內狹窄，補充藥物治療的不足。不過若患者有不穩定斑塊或者頸動脈輕度狹窄伴隨，建議患者進行相應的內科治療；而患者若為高度狹窄頸動脈，可進行介入治療。

本次研究的樣本較小且對于患者的觀察時間比較短，只能初步對在支架取栓治療干預下，缺血性中風患者14 d內的單證候動態演變過程加以闡述。在本研究的基礎上，進行多中心，多樣本，增加觀察時間節點，能更好地揭示中風病在支架取栓治療中的多證候不同時相的分布及演變規律。