黃宮繡“活潑”脈法探析*

李 叢，楊文園

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004)

脈診發(fā)展至今已建立起了一系列的理論體系，這些理論經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展與融合。早在《周禮·醫(yī)師章》就有關(guān)于“脈”的記載，晉代已有脈診專著《脈經(jīng)》問世，宋代以后脈診向著通俗化、圖解化、簡約化、固定化的方向發(fā)展，到明清時期，教條、刻板、固定的脈法口訣被當(dāng)時醫(yī)生所推崇，診脈時固守時令，牽強(qiáng)附會，不知變通。

黃宮繡(1720—1805年)，字錦芳，號綠圃，江西省撫州市宜黃縣棠陰君山人，江西古代十大名醫(yī)之一，旴江醫(yī)學(xué)代表醫(yī)家。他出身書香世家，文醫(yī)兼修，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，主張治病必先明脈理、識藥性，所著《脈理求真》《本草求真》《太史醫(yī)案初編》廣為流傳。黃氏博采眾長，提出診脈貴在變通，在吸取前人之長的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗，提出“持脈之道，貴乎活潑”的診脈原則，筆者對此進(jìn)行探討。

1 三部九候，知常達(dá)變

中醫(yī)脈診理論豐富，脈法多樣。《素問·三部九候論篇》曰：“人有三部，部有三候，以決生死，以處百病，以調(diào)虛實，而除邪疾。”[1]42《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的三部九候法，上部天、地、人三候，大體以額、頰、耳作為定位標(biāo)志；中部、下部天、地、人分屬不同經(jīng)絡(luò)腧穴。九候切脈，自上而下，遍及全身[2]。見表1。

表1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》三部九候診脈法相應(yīng)經(jīng)脈穴位

這種遍身診脈法行之于臨床有諸多不便，在脈法去繁就簡的傳承過程中發(fā)展為寸口脈的三部九候診法。《難經(jīng)·十八難》載：“脈有三部九候，各何主也？然：三部者，寸、關(guān)、尺也。九候者，浮、中、沉也。”[3]后世醫(yī)家宗經(jīng)據(jù)典，將獨(dú)取寸口作為臨床脈診的章程加以固守。

黃宮繡本著“持脈之道，貴乎活潑”的宗旨，對臨證固守左寸、關(guān)、尺候心、肝、腎，右寸、關(guān)、尺候肺、脾、命門的做法予以批評，指出脈象的三部九候雖各有所主，但并非獨(dú)立成候，認(rèn)為六部之浮皆可以候心肺，六部之沉皆可以候肝腎，六部之中皆可以候肝脾。他在臨證過程中還發(fā)現(xiàn)兩腎之脈有時偏以浮見、寸見，心肺之脈有時偏以沉見、尺見，肝脾之脈有時偏以浮沉見、尺寸見[4]3。如頭痛病位在上，本應(yīng)在寸脈有所體現(xiàn)，而少陽、陽明頭痛則又在兩關(guān)，太陽(膀胱)頭痛，則又在左尺；淋證病位在下，本應(yīng)在尺脈可求，而病因為氣虛不攝，則病脈偏在右寸，病因為神衰不固時，則病脈偏在左寸。

對于疾病危候，黃宮繡更不拘泥于寸口脈，而重視下部脈，主張候沖陽、太溪、太沖三脈以定生死，認(rèn)為此三脈皆為足部動脈，沖陽脈為胃脈，可以候胃氣的盛衰，危急重癥中若胃脈尚存則還有一線生機(jī)，若出現(xiàn)弦急則為肝旺克土，胃氣將亡。太溪脈為腎脈，此脈不衰，一身元陽尚存，還可有“天一生水”蘊(yùn)藏生機(jī)的可能。太沖脈為肝脈，肝主東方，有生發(fā)生長之意，此脈不衰，疾病可治。

2 脈有胃氣，和而不同

“胃氣”是指中土柔和之氣，可以滋生元?dú)狻＠顤|垣云：“真氣又名元?dú)猓讼壬碇珰猓俏笟獠荒茏讨！盵5]胃之清氣上注于肺，胃氣與肺氣相結(jié)合，共同推動和保持脈氣的正常運(yùn)行。黃宮繡認(rèn)為，脈有“胃氣”，即脈象“和緩悠揚(yáng)”之意，脈有胃氣的總體表現(xiàn)就是脈象的柔和而不剛硬。

人與天地相參，脈象亦順從四時之變。春脈柔弦，夏脈洪鉤，秋脈浮毛，冬脈沉石。如《素問·脈要精微論篇》所云：“四變之動，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)……春日浮，如魚在波；夏日在膚，泛泛乎萬物有余；秋日下膚，蟄蟲將去；冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室。”[1]31-32

黃宮繡認(rèn)為，后世醫(yī)家所宗《脈訣》一書未能繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》時令脈象的真切內(nèi)涵，忽略其本質(zhì)是不同時節(jié)人體氣機(jī)的升降變化，而專攻脈象口訣，以至于對脈象胃氣的判定固守于時令生克，只知強(qiáng)記脈象如何、變換如何、真假如何，全然體會不到其中意象。他強(qiáng)調(diào)，脈之胃氣不是指特有的脈象體狀，而是指各種脈象中蘊(yùn)藏的陰陽調(diào)和之氣，反映的是人體氣血陰陽隨四季陰陽更迭的變化。“夫胃氣和中，旺于四季。其在于春，脈宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和，冬宜微沉而和”[4]4。若四時之脈不見有和緩之氣，則為病脈，甚者為真臟脈。醫(yī)者通曉四時平人脈象，則可以常衡變。另外，黃宮繡反對以關(guān)脈候胃氣。《脈經(jīng)·平三關(guān)陰陽二十四氣脈》[6]云：“右手關(guān)上陽絕者，無胃脈也。”黃宮繡認(rèn)為，脈之“胃氣”一是指脾氣與胃氣的合稱，是脾胃功能強(qiáng)弱的體現(xiàn)；二是指水谷精微之氣，胃氣充足則五臟氣充實。六脈的緩和與否都可以判斷胃氣的有無，不能獨(dú)以右關(guān)脈來判斷。同時，他認(rèn)為關(guān)脈的定位尚有爭議，正如朱熹所言“古人察脈非一道，今世惟守寸、關(guān)、尺之法，所謂關(guān)者多不明”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖然提及“寸口”“氣口”和“脈口”的概念，并沒有對寸關(guān)尺的部位做出明確描述，《難經(jīng)》也只是指出寸尺的部位及長度。后世所尊《脈訣》一書中指高骨為關(guān)，但黃氏認(rèn)為此書是托王叔和之名而作的偽書。

3 脈象主病，靈活機(jī)動

黃氏認(rèn)為，臨床病證具有復(fù)雜性和多樣性，診脈時不能拘泥于某脈專主某病的一般性認(rèn)識，而應(yīng)將脈象與環(huán)境、體質(zhì)、病史、癥狀、脈位等因素有機(jī)地結(jié)合起來，知常達(dá)變。同一脈象，因為伴隨因素改變，主病即有區(qū)別；同一脈名，見于不同醫(yī)家著作，又有不同的含義。黃氏認(rèn)為，診脈要做到機(jī)動靈活，對脈象歸納總結(jié)、對比分析，做到“審獨(dú)求真”。

3.1 脈象分類歸納

黃宮繡抓住各種脈象的異同點進(jìn)行對比歸類，以便在臨證運(yùn)用時做到靈活變通。在《脈理求真》中，黃宮繡詳細(xì)論述了浮、沉、遲、數(shù)、細(xì)、代、散等30種脈象，以對待、比類、綱目等3種方式對脈象進(jìn)行分類歸納。

對待是將形體相反的兩種脈象進(jìn)行對比，黃氏將其總結(jié)為“浮脈與沉脈，一升一降；數(shù)脈與遲脈，一急一慢；滑脈與澀脈，一通一滯；實脈與虛脈，一剛一柔；長脈與短脈，一盈一縮；大脈與小脈，一粗一嫩；緊脈與緩脈，一張一弛；動脈與伏脈，一出一處；洪脈與微脈，一盛一衰；促脈與結(jié)脈，一陰一陽，依據(jù)此來判斷疾病的陰陽表里虛實，對待既明，則病陰陽表里虛實可知”[4]31。比類是將相似脈象進(jìn)行對比分析，闡明脈象特征和辨證要點，如洪脈與虛脈均可浮取，屬于浮脈類，但洪脈有力而虛脈無力；沉脈與伏脈重按始得，但重按至筋為沉，至骨為伏；革脈與牢脈，脈象皆大而弦，但革脈以浮見，牢脈以沉見；促結(jié)澀代，皆有一止，而促則數(shù)時一止，結(jié)則緩時一止，澀則往來遲滯似歇。“比類既明，則諸疑脈可辨”[4]31。綱目則是根據(jù)不同的脈象分為大小、數(shù)遲、滑澀、長短、浮沉等不同類別，其中大、數(shù)、滑、長、浮屬陽；小、遲、澀、短、沉屬于陰，“綱目既明，則脈自有所歸”[4]32。

3.2 重視相兼脈象

對于具體脈象的認(rèn)識，黃宮繡特別重視相兼脈象。在論述具體脈象時常常結(jié)合脈象相兼而辨別病證寒熱虛實。如在論述浮脈時黃氏認(rèn)為浮脈不僅主表，據(jù)其脈象所兼，而有寒熱虛實之別，診脈時尤其要體會脈之有力無力，有神無神，如脈有力有神則為有余之證，如脈無力無神則為不足之證。在論述遲脈時，很多醫(yī)生總以寒邪凝滯、氣血不足論遲脈，但遲脈也可以因熱邪蘊(yùn)結(jié)，或余熱未清致氣機(jī)失常，脈來見遲。故曰：“見遲不可概言寒，而不究其滑澀虛實之異哉？”[4]8以浮、沉脈為例，見表2。

表2 浮、沉脈相兼脈象所主病癥

從表2中可以看出，黃宮繡論脈不拘泥于本脈主病、主證，而是相互對比，結(jié)合病因，脈象有神與無神，有力無力，通過觀察脈象相兼變化，綜合分析。

3.3 審獨(dú)求真

脈象作為機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)變化、陰陽氣血盛衰的外在表象，它對疾病本質(zhì)的反映具有一定的獨(dú)特性[7]。黃宮繡在《太史醫(yī)案初編》中明確指出：“病本臟腑經(jīng)絡(luò)所行，即脈亦是臟腑經(jīng)絡(luò)隧道所出，共一臟腑，共一經(jīng)絡(luò)，一脈當(dāng)對一癥。”[8]但疾病的發(fā)展變化是復(fù)雜的，有真假之象，發(fā)展過程不一致，所以脈象與疾病之間的關(guān)系也并非機(jī)械的模式，同一脈象在不同的情況下可以反映不同的病理轉(zhuǎn)機(jī)，臨證則表現(xiàn)為“脈癥不符”。黃氏還認(rèn)為，由于疾病的復(fù)雜性，每位醫(yī)者對于疾病的認(rèn)識不盡相同，若醫(yī)者不明病源、不通脈理則更容易出現(xiàn)“脈癥不符”之說。為此，醫(yī)者應(yīng)做到知病源、曉脈理，辨別真假之象，臨證脈真從脈，癥真從癥，做到“審獨(dú)求真”。

黃宮繡提出脈以獨(dú)見為真，即同一疾病可有綱脈，有可見脈，有變脈，還可有死脈。黃宮繡認(rèn)為，脈之獨(dú)見有兩層意思，一是指部位之獨(dú)：正常的脈象，脈來之至數(shù)、脈來之有力無力，均處于平衡和緩之象，但若一部之脈獨(dú)大獨(dú)小，或獨(dú)緩獨(dú)數(shù)，或獨(dú)強(qiáng)獨(dú)弱，則說明該部位相對應(yīng)的臟腑發(fā)生了病變。正如《素問·三部九候論篇》曰：“獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病。”[1]43二是指脈形之獨(dú)：六部之脈，各有所屬，但若脈象不以部位為拘，六部之脈獨(dú)顯于某一種脈象，此“獨(dú)”則出為病脈。黃氏曰：“有以五臟五脈各應(yīng)互見，而六部六脈偏見一臟之脈者，是其病根伏是，而更可以獨(dú)名也。”[4]

診察脈象的獨(dú)特性是判斷疾病的一個重要方法，但并非易事，需要掌握正常脈象的普遍規(guī)律，了解不同脈象的特點，辨別真假脈象的實質(zhì)，才能獨(dú)得脈要之精義，“得其要以求其獨(dú)，則獨(dú)無不在；失其要以求其獨(dú)，則獨(dú)其莫得矣”[4]39。黃宮繡以“持脈之道，貴乎活潑”來強(qiáng)調(diào)診脈之法不宜拘泥，脈之獨(dú)見亦應(yīng)全面分析，方能審獨(dú)求真，探求疾病的根源。

4 小 結(jié)

旴江醫(yī)家歷來重視脈診，在脈學(xué)方面有鮮明的成就與特色[9]。由于脈診難于學(xué)習(xí)和掌握，素有“心中了了，指下難明”的感嘆。黃宮繡一改脈法泥古之風(fēng)，提出脈診應(yīng)以臨床實際為準(zhǔn)。在診脈部位上，批評固守寸、關(guān)、尺與“心肝腎、肺脾命”的對應(yīng)關(guān)系，認(rèn)為臨證不應(yīng)拘泥于寸口，尤其對危重病時，以下部脈沖陽、太溪、太沖等作為判斷預(yù)后的重要依據(jù)。對于脈之胃氣的問題，黃宮繡認(rèn)為應(yīng)以和緩從容為準(zhǔn)。在診脈與四時的對應(yīng)關(guān)系問題上，他認(rèn)為診脈應(yīng)守中有變，不應(yīng)將脈之胃氣固守為某一體狀、某一部位。時令脈象本質(zhì)是不同時節(jié)人體氣機(jī)的升降變化，臨證時切不可固守時令生克，亦反對《脈經(jīng)》以關(guān)脈候胃氣。黃宮繡認(rèn)為在臨證實踐中要充分考慮疾病的復(fù)雜性、多樣性，掌握脈象的“常”，更要抓住脈象的“變”，做到機(jī)動靈活，方能求真探源。

黃宮繡重視脈診的同時還強(qiáng)調(diào)四診合參，指出“望、聞、問、切，乃醫(yī)家之要事，是以善診脈者，于人稟賦厚薄，形體肥廋，顏色枯潤，聲音低昂，性情剛?cè)幔嬍呈群茫捌饺彰}象偏純……靡不細(xì)為詳審”[4]35。可見，黃宮繡的脈法與其他診法是相互結(jié)合的統(tǒng)一整體，而非僵化固定的章程，他的脈學(xué)理論簡明易懂，實用性強(qiáng)，是研究中醫(yī)脈診的重要參考[10]。