赤參壯骨方治療骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期的臨床療效 *

李 磊，劉曉勇

(駐馬店市中醫院骨傷科，河南 駐馬店 463000)

L3～L5段爆裂性骨折的發生原因包括撞擊、跌倒和骨質疏松癥等，其屬于下腰椎爆裂骨折的一種[1]。西醫學認為，爆裂性骨折的發生機制較為復雜，解剖結構處于腰部下段，主要由暴力導致[2-3]。隨著近代對脊柱脊髓解剖和生物力學的進一步研究，手術是治療L3～L5段爆裂性骨折最常用的方法，可保護下腰部神經損傷，具有穩定性好以及可進行早期康復鍛煉等優點。此外，骨折手術患者的康復穩定與患者自身免疫功能、血氣指標等因素有關，圍術期應給予相應輔助治療[4-5]。中醫學認為，骨折的康復與骨質疏松關系密切。骨質疏松癥患者的骨折發生率高達20%，其特點是骨質量差、骨折愈合時間延遲、再骨折率高。治療骨質疏松癥一方面能提高骨量和改善骨質量，另一方面可以降低再骨折風險[6]。中醫學根據骨質疏松癥的臨床癥狀和特點將其歸為“骨痹”范疇。《黃帝內經》曰：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；男子五八，腎氣衰，發墮齒槁。”隨著年齡的增長，人的身體機能逐漸減退，受到重力撞擊后容易發生骨折，因此，建議使用滋陰補腎、活血壯骨之藥[7]。目前，中醫治療骨質疏松癥所致骨折的方法較多，尚無統一治療方案，各家自成一派，很多自擬方在促進骨折康復上作用明顯。赤參壯骨方具有壯骨、消腫之效，適用于骨折手術后的治療。2019年1月—2020年4月，筆者采用赤參壯骨方治療骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期患者40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇駐馬店市中醫院骨傷科收治的骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期患者76例，采用計算機隨機數字分組法分位治療組和對照組。治療組38例，其中男22例，女16例；年齡22～70歲，平均(40.18±3.15)歲；病程8個月～3年，平均(2.18±0.18)年。對照組38例，其中男21例，女17例；年齡20～69歲，平均(40.12±3.17)歲；病程7個月～3年，平均(2.14±0.13)年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《中國骨質疏松性骨折診療指南：骨質疏松性骨折診斷及治療原則》[8]中骨質疏松癥的診斷標準，以及參考文獻[9]中爆裂性骨折的診斷標準。

2.2 中醫辨證標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]辨證為腎陽虛型。主癥：腰酸背痛。次癥：畏寒膚冷，氣短乏力。舌脈：舌淡，苔白，脈沉細。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②經影像學檢查確診者；③年齡20～70歲者；④對治療藥物不過敏者；⑤保守治療無效者；⑥依從性較好者。

3.2 排除病例標準

①多發性骨折患者；②骨密度檢查提示T值在-2.5 D以上者；③有腎功能障礙者；④惡性腫瘤患者；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥全身感染患者。

4 治療方法

兩組患者均接受同一醫生采用腰椎切開復位內固定術治療。方法：對患者采用插管全麻，囑其取俯臥位，醫者使用C型臂定位損傷腰椎階段后，以損傷腰椎部位為中心，行后縱正中切口，暴露損傷腰椎和相鄰腰椎雙側關節的關節突，將椎弓根螺釘置入損傷腰椎或病變間隙的上下椎體，如需解除神經壓迫，行部分椎板切除術治療，將神經癥狀段上下關節突切除后，清除下方硬膜外脂肪和黃韌帶，摘除椎間盤，使用椎弓根釘及釘棒系統將椎間隙撐開，進行植骨融合，透視滿意后，適當加壓，恢復腰椎前凸角度，擰緊釘棒，放置引流管。對照組于圍手術期內采用西醫常規基礎治療，同時口服美洛昔康片(由上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產，產品批號D16591，每片7.5 mg)，每次1片，每日1次。治療組在西醫常規治療基礎上加用赤參壯骨方，藥物組成：赤參15 g，枸杞子、懷牛膝、黃芪各12 g，熟地黃、補骨脂、續斷、山藥各10 g，淫羊藿、仙茅各8 g。1 d 1劑，加水煎煮藥汁至300 mL，分2次口服。

兩組均連續治療1個月，治療結束后隨訪5個月。

5 觀測指標和方法

①傷椎椎體矢狀面指數(sagittal index，SI)和椎體前緣高度：兩組均于治療1個月后行X線片檢查，測量傷椎SI值和椎體前緣高度。②骨痂形成時間：兩組均于隨訪5個月后統計骨痂形成時間。③骨密度值：兩組均于治療1個月后行X線片檢查，測量患者骨折部位骨密度值。④疼痛程度：兩組均于治療1個月后采用視覺模擬評分法(VAS)[11]評定患者疼痛程度，使用一條長約10 cm的游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,醫師根據患者標出的位置為其評出分數，分值越高表示疼痛越強烈。

6 療效判定標準

隨訪5個月后，采用Frankel脊髓損傷分級法[12]判定臨床療效。A級：平面以下深淺感覺完全消失。B級：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些骶區感覺。C級：損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在。D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走。E級：深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好，可有病理反射。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組臨床療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.05，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期患者臨床療效對比例

8.2 兩組治療前后傷椎SI值和椎體前緣高度對比

治療后，兩組傷椎SI值和椎體前緣高度均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期患者治療前后傷椎SI和椎體前緣高度對比

8.3 兩組隨訪5個月后骨痂形成時間對比

隨訪5個月后，治療組骨痂形成時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期患者隨訪5個月后骨痂形成時間對比

8.4 兩組治療前后骨折部分骨密度值對比

治療后，兩組骨折部分骨密度值均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期患者治療前后骨折部分骨密度值對比

8.5 兩組治療前后VAS評分對比

治療后，兩組VAS評分均明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期患者治療前后VAS評分對比分，

9 討 論

L3～L5段爆裂性骨折在胸腰椎骨折中僅占4%，多由高能量暴力所致，創傷大，常累及多個節段，全身合并癥較多；同時，患者脊柱穩定結構破壞嚴重，后柱損傷發生率較高。下腰椎骨折常在以垂直壓縮暴力為主的基礎上合并屈曲、扭轉等多重損傷機制，從而導致嚴重性爆裂骨折甚至骨折脫位，往往三柱結構同時受累，使脊柱穩定性受到嚴重破壞。手術雖然是治療L3～L5段爆裂性骨折的主要方法，具有固定性強、定位容易等優點，但其畢竟是開放性術式，對機體損傷較大。此外，骨折愈合與患者的骨質有關[13]，骨質疏松癥患者骨折愈合時間較長，愈合情況較差。中醫藥療法在治療骨質疏松癥、促進骨折愈合方面有良好效果。中醫學認為，骨折愈合主要與肝腎功能有關[14-17]。機體肝腎不足，導致濕熱內生、氣血虧虛，引起精氣不足、筋骨失養，最終導致愈合困難[18]。中醫學文獻中并無骨質疏松癥的病名，根據該病的病因和臨床表現，可將其歸為“腎虛骨痹”范疇。“骨痹”和“骨痿”最早見于《黃帝內經》，其中《素問·痿論篇》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓。”指出腎藏精，精化生髓，髓填在骨。骨骼的發育和生長與腎之精氣盛衰有關。腎氣虧損無以滋養肌肉筋骨，導致本病[19-22]。

從古至今，關于骨質疏松癥導致骨折病因機制的闡述很多，各家觀點各不相同。多數學者認為，骨質疏松癥與人體腎、肝、脾等臟器衰竭及瘀邪等因素有關[23-25]。中醫學認為，骨質疏松癥所致骨折以腎虛為前提，加之肝失所疏和脾虛不能轉運水谷，血瘀成為其促進因素。腰是人體的腎之府，腎藏精，生其骨髓[26]。腎虧則骨髓生化無源，骨骼失去濡養，導致骨痿。腰痛的病因較多，但腎虛是骨痿的主要原因。L3～L5段爆裂性骨折的病因主要有兩個方面：一是受到外力撞擊所致，如身體跌倒時受外力作用導致機體骨折[27]；二是年老體衰、肝腎虧虛、筋骨萎縮等內因所致。腎氣的改善決定著骨的強健。有研究證實，人體骨礦含量與年齡變化，以及骨質疏松與衰老均呈正相關。脾乃后天之本、氣血生化之源，主四肢。若素體虛弱，外邪入侵，使得脾失運化，氣血不能化生，導致骨髓枯竭[28-31]，易致骨折。骨折后常見瘀血阻滯，離經之血溢于脈外，瘀阻不通，導致骨折部位疼痛、活動不利。腰痛是由于脈絡瘀阻，不通則痛。因此，本病的治療應在肝腎虧虛治療的基礎上進行。目前，西醫學對于如何有效治療骨折仍處于探索中[32-34]。中醫學不同于西醫學從“微觀”認識，而是從“整體觀”認識，從而治療疾病，實行辨證論治。合理使用中藥協助治療需要進一步認識和推廣[35]。

赤參壯骨方中赤參為君藥，活血化瘀，通絡止痛，清心涼血，消腫化濕。淫羊藿補腎壯陽，利小便，祛風除濕；枸杞子補腎益精，養肝明目，清熱涼血；懷牛膝滋陰補腎，逐瘀通經，通利關節。此3味共為臣藥。山藥健脾益氣，常用于治療脾、肺、腎虧虛所致久瀉、喘咳等；黃芪健脾益氣，對氣虛、脾虛癥狀有良好的作用；熟地黃滋陰補腎，益氣填精[19-22]；補骨脂補腎壯陽，固精縮尿，溫脾止瀉，納氣平喘；續斷具有補肝腎、強筋骨、止崩漏的功效；仙茅補腎助陽，益精血，強筋骨，行血消腫。以上共為佐藥。現代藥理學研究[36]證實，淫羊藿總黃酮能產生類雄激素樣作用，刺激人類成骨細胞形成，減弱炎性因子釋放，最終減少破骨細胞的生成率；黃芪可以調節血糖和糖化血紅蛋白波動，降低機體對胰島素敏感性，通過作用成骨細胞通路因子提高骨密度水平[37]；補骨脂具有抗腫瘤、抗菌和抗骨質疏松的作用[38]。

Frankel脊髓損傷分級法主要用于判斷脊髓損傷，其中D級的脊髓功能和腰部活動能力較好。傷椎SI值和椎體前緣高度主要用于評定手術復位和固定骨折效果，其數值越高表明越接近正常腰椎生物標準，也就越有利于腰椎功能改善。赤參壯骨方具有補肝益腎、強健筋骨、中和脾胃、滋養氣血的作用，從而提高機體成骨細胞活性和數量，調整成骨細胞與破骨細胞的平衡，進而促使傷椎SI值和椎體前緣高度恢復。此外，赤參壯骨方能夠在改善腎功能、促進成骨細胞形成的基礎上促進骨吸收，增加骨形成，減少骨破壞，從而增加骨密度。同時，腎氣充足又能保證血液正常運行，因為腎氣虛弱必然會導致氣血不足、經脈受阻，使得骨量減少。本研究結果表明，赤參壯骨方用于骨質疏松癥所致L3～L5段爆裂性骨折圍手術期能提高臨床療效，改善腰椎功能，提升骨密度值，促使術后骨痂形成，減輕疼痛，有利于患者康復。