大成湯聯(lián)合艾灸對長期臥床老年便秘患者24 h排便次數(shù)、首次排便時間和腹脹改善時間的影響 *

孟媛媛，趙 雷

(1.禹州市中醫(yī)院，河南 禹州 461670； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

便秘是指由于糞便過長時間停留于結(jié)腸，導(dǎo)致其水分下降，性狀改變，不易排出。該病是老年人臨床常見病，尤其是長期臥床老年群體，其慢性便秘的發(fā)生風(fēng)險高達(dá)80%，原因與長期臥床減少腸胃蠕動、老年患者消化道處于衰老狀態(tài)等有關(guān)[1-5]。由于西醫(yī)治療療效不理想，復(fù)發(fā)率較高，并發(fā)癥多，越來越多學(xué)者專注于中醫(yī)療法的研究。有研究[6]指出，艾灸穴位治療可以起到活血益氣的作用，繼而有效改善患者腸胃功能。艾灸是一種采用艾葉制成艾條、艾柱，并通過產(chǎn)生的艾熱對人體特殊穴位進(jìn)行刺激，激發(fā)經(jīng)氣活動，繼而發(fā)揮改善機(jī)體生理生化功能紊亂、防治疾病的功效。此外，有研究[7]指出，大成湯灌腸治療骨折后便秘的效果顯著。大成湯具有通下瘀血之功效，主治瘀血不散、腹肚膨脹等疾病，療效確切。雖然目前臨床對大成湯、艾灸療效的研究已經(jīng)得到證實，但對大成湯配合艾灸的操作規(guī)范、治療效果的相關(guān)研究報道較少，尤其是對于長期臥床老年便秘患者的研究報道更為少見，故該研究領(lǐng)域仍有待豐富?；诖?，2020年1月—2021年10月，筆者采用大成湯配合艾灸治療長期臥床老年便秘患者35例，觀察其臨床療效及對24 h排便次數(shù)、首次排便時間和腹脹改善時間的影響，旨在為長期臥床老年便秘患者提供更優(yōu)化的中醫(yī)治療策略，改善患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇禹州市中醫(yī)院收治的長期臥床老年便秘患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組35例，其中男21例，女14例；年齡61～79歲，平均(70.43±8.57)歲；便秘病程2～5 d，平均(3.79±0.35) d；長期臥床原因為骨關(guān)節(jié)疾病22例，腦血管疾病13例。對照組35例，其中男20例，女15例；年齡62～79歲，平均(70.41±8.59)歲；便秘病程2～5 d，平均(3.82±0.31) d；長期臥床原因為骨關(guān)節(jié)疾病20例，腦血管疾病15例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 選擇病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國老年人便秘評估技術(shù)應(yīng)用共識(草案)》[8]中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣改變(如排便費時、排便量少、便意缺乏或排不出、硬糞或干球糞等)、腹痛等癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查證實無排便功能障礙。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[9]中便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣虛血瘀復(fù)合證。氣虛證癥見：排便無力，腹痛，伴乏力懶言、食欲不振，舌苔薄白，脈弱。血瘀證癥見：大便干結(jié)，排便困難，伴胸肋脹悶、情志抑郁，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②因長期臥床誘發(fā)的便秘老年患者；③認(rèn)知及意識清醒者；④經(jīng)禹州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號20191207)者；⑤簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①80歲及以上的高齡老年患者；②老年性癡呆或精神疾病患者；③有晚期腫瘤或器官功能衰竭，生命體征不穩(wěn)定者；④對大成湯成分過敏或艾灸不耐受者；⑤因胃腸器質(zhì)性病變等其他病理性因素誘發(fā)的便秘患者。

4 治療方法

兩組均給予飲食調(diào)整、情志調(diào)護(hù)、功能鍛煉、腹部按摩等常規(guī)治療。

對照組采用艾灸治療。按照循證證據(jù)[10-14]確定穴位，主穴取足三里穴、天樞、中脘，辨證加穴；并輔以原發(fā)性疾病治療穴位，如骨關(guān)節(jié)疾病中胸腰骨折者加關(guān)元穴、氣海穴，腰椎骨折者加神闕穴等。艾灸選擇陳年艾條。方法：囑患者取仰臥體位，點燃艾條，并對上述主穴及輔穴逐一施灸，艾灸過程中盡可能保持灸火與機(jī)體皮膚2～3 cm距離，避免灼傷皮膚；按照從上到下的順序依次熏灸，直到患者皮膚出現(xiàn)溫?zé)岚l(fā)紅且無灼痛感即可。每處穴位操作3～5 min，每日2次。

治療組在對照組基礎(chǔ)上加用大成湯[15]，藥物組成：生大黃15 g，芒硝(烊化處理、后加)、陳皮、紅花、當(dāng)歸、蘇木、木通各12 g，枳殼、厚樸各10 g，甘草6 g。加減：腰痛甚者，加延胡索15 g；氣虛甚者，加黃芪30 g、黨參15 g；食欲不振者，加茯苓15 g、白術(shù)15 g。每日1劑，水煎，每4 h服用1次。

兩組均于連續(xù)治療5 d后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 中醫(yī)證候積分

按照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[16]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)便秘的主要癥狀(6項)進(jìn)行評分。其中排便費力、下墜及不盡感、腹脹均按照頻率評分，根據(jù)無、偶爾、時有、經(jīng)常分別計0,1,2,3分；排便時間按<10 min、10～<15 min、15～<25 min、≥25 min分別計0,1,2,3分；排便頻率按1～2 d/次、3 d/次、4～5 d/次、>5 d/次分別計0,1,2,3分；大便性狀根據(jù)Bristol 糞便分型標(biāo)準(zhǔn)[17]，1～7級分別為堅果狀、干硬狀、有褶皺、香蕉狀、軟、略有形狀、水狀的大便，同時按照負(fù)向積分，1～7級分別計7～1分。

5.2 生活質(zhì)量

采用便秘患者生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)[18]，讓患者自評。量表涵蓋生理、社會心理、擔(dān)憂及滿意度4個維度(28個條目)，每個條目0～4分，滿分112分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差。

5.3 康復(fù)評價指標(biāo)

記錄治療24 h后排便次數(shù)、首次排便時間及腹脹改善時間。

5.4 肛腸動力學(xué)指標(biāo)

采用胃腸動力檢測系統(tǒng)檢測各項肛腸動力學(xué)指標(biāo)[19-22]，如肛管靜息壓(ARP)、直腸靜息壓 (RRP)。檢查前需囑患者排空尿液及糞便。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[23]中便秘的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)為中醫(yī)證候積分治療前后差值與治療前的比值。痊愈:排便無力、腹痛、大便干結(jié)等癥狀消失，療效指數(shù)≥95%。顯效: 排便無力、腹痛、大便干結(jié)等癥狀明顯改善，療效指數(shù)為70%～<95%。有效:排便無力、腹痛、大便干結(jié)等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)為30%～<70%。無效:排便無力、腹痛、大便干結(jié)等癥狀無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30% 。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.11，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組長期臥床老年便秘患者療效對比例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

8.3 兩組治療前后PAC-QOL評分對比

治療后，兩組PAC-QOL評分均明顯下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2 兩組長期臥床老年便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分對比分，

表3 兩組長期臥床老年便秘患者治療前后PAC-QOL評分對比分，

8.4 兩組康復(fù)評價指標(biāo)對比

治療后，治療組24 h排便次數(shù)明顯增多，首次排便時間和腹脹改善時間較對照組明顯縮短，差異均于統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組長期臥床老年便秘患者康復(fù)評價指標(biāo)對比

8.5 兩組治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)對比

治療后，兩組ARP和RRP均明顯升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組長期臥床老年便秘患者治療前后肛腸動力學(xué)指標(biāo)對比

9 討 論

老年群體伴隨心腦血管疾病、骨折疾病的概率極高，而便秘則是長期臥床老年患者的常見疾病，該病易增加結(jié)腸癌、腹壁疝、結(jié)腸黑病變等風(fēng)險[24]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘可分為器質(zhì)性病變性便秘和功能性便秘，其中器質(zhì)性病變性便秘與腸管本身疾病、腸道外疾病、腸麻痹有關(guān)，功能性便秘與長期臥床、精神因素、飲食習(xí)慣、藥物等有關(guān)[25]。便秘的發(fā)病機(jī)制與排便動力障礙、腸神經(jīng)肌肉病變、胃腸調(diào)節(jié)肽異常有著密切聯(lián)系，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。長期臥床老年患者由于自身機(jī)能退化、原發(fā)性疾病以及藥物依賴性較大，發(fā)生便秘的風(fēng)險極高[26-27]。便秘若不及時治療，將可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、煩躁、焦慮等情緒，并誘發(fā)肛裂、痔瘡等疾??；此外，便秘狀態(tài)將會長時間增高腹壓，減少回心血量，繼而增加心腦血管不良事件。因此，臨床需要積極防治該病[28-32]。目前，西醫(yī)治療便秘主要采用藥物控制，但復(fù)發(fā)率較高，同時長期用藥易增加藥物性便秘的風(fēng)險。隨著中醫(yī)治療便秘效果的證實，其運用也越來越廣泛。

中醫(yī)學(xué)典籍中，便秘的病名除了《雜病源流犀燭》記載的“便秘”外，其別稱還有《景岳全書·秘結(jié)篇》所載的“秘結(jié)”和《傷寒雜病論》所載的“脾約”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)仍沿用“便秘”病名。針對該病的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘病位在大腸，病機(jī)為大腸通降不利、傳導(dǎo)失司，病因與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度等有關(guān)。對于長期臥床的老年便秘患者，其原發(fā)性疾病與自身體質(zhì)特征導(dǎo)致疾病虛實夾雜，病證不單一[33]。氣虛血瘀復(fù)合證便秘的病機(jī)主要為年老體虛導(dǎo)致氣血虧虛，大腸傳送無力，腸道失濡潤，繼而表現(xiàn)為大腸傳導(dǎo)失司；久臥少動則氣機(jī)郁滯，腑失通降，進(jìn)一步增加便秘風(fēng)險。中醫(yī)治療疾病注重整體觀及辨證論治，針對該證型便秘，臨床治療原則為實者瀉之、虛者補(bǔ)之，對于虛實夾雜者采用辨證論治結(jié)合多種療法，實證以清熱潤腸通便、順氣導(dǎo)滯為主，虛證以益氣養(yǎng)血、溫通開結(jié)為主[34-35]。

艾灸是通過將艾草制作成形后點燃熏烤對癥穴位，起到活血益氣、祛濕化瘀的作用?！对娊?jīng)·采葛》曰：“彼采艾兮。”對此西漢學(xué)者傳釋：“艾所以療疾?！卑牡淖饔脵C(jī)制主要與經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)、藥理作用等有關(guān)，其中灸療所選藥物多為辛香之品，具有刺激表皮細(xì)胞、增強(qiáng)皮膚組織代謝的功效；此外，艾火的溫?zé)?、藥理作用也會集中刺激穴位，促使?jīng)氣激發(fā)，提高機(jī)體免疫力。本研究穴位選擇足三里、天樞和中脘為主穴，其中足三里屬于足陽明經(jīng)胃經(jīng)穴位，對其進(jìn)行刺激可起到益氣升陽、培補(bǔ)后天的功效，對于腹脹、胃痛有確切療效；天樞屬于大腸募穴，刺激之可起到理氣散結(jié)、通調(diào)臟腑的功效，對便秘、腹瀉有較好療效；中脘屬于胃之募穴，對其進(jìn)行刺激可起補(bǔ)氣養(yǎng)胃、健脾溫中的功效，對腹痛、食欲缺乏有確切療效。此外，辨證選擇輔穴，如：關(guān)元為元氣所在，氣海穴為元氣之海，刺激之可以有效改善機(jī)體虛弱狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力；刺激神闕可以起到補(bǔ)虛瀉實之效[36]。艾灸穴位可以充分調(diào)動機(jī)體正氣，發(fā)揮通腑消脹、行氣導(dǎo)滯的作用；且通過熱力傳導(dǎo)可以加速藥性發(fā)揮，促進(jìn)胃腸蠕動[37-38]。大成湯來源于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，書曰：“大成湯，即大承氣湯加甘草、陳皮、紅花、當(dāng)歸、蘇木、木通，治療跌打損傷，淤血不散，腹肚膨脹，大小便不通?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)》曰：“大承氣湯治癲狂熱壅，大便秘結(jié)。”方中生大黃為君藥，攻下逐瘀；紅花、當(dāng)歸、蘇木、芒硝為臣藥，其中紅花、當(dāng)歸、蘇木相伍具有祛除瘀血、補(bǔ)益氣血的作用，芒硝瀉熱逐瘀；陳皮、枳殼、厚樸、木通為佐藥，其中枳殼、厚樸、陳皮相伍具有行氣導(dǎo)滯、理氣消脹的作用，木通具有清熱利尿、活血通脈的作用；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方共奏理氣活血、逐瘀攻下之效[39-40]。

本研究結(jié)果顯示，治療組有效率較對照組更高(P<0.05)，治療后的中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.01)，其原因在于艾灸可以有效改善機(jī)體局部血流量，通過升高局部皮膚溫度有效改善痙攣，通過刺激穴位起到調(diào)理氣機(jī)、扶助正氣、溫中去濕的作用，通過艾葉發(fā)揮祛寒鎮(zhèn)痛、消瘀散寒之效。艾灸的運用可以促使藥性經(jīng)熱力作用于機(jī)體體表經(jīng)穴，繼而有效發(fā)揮補(bǔ)虛助陽、行氣活血等功效。聯(lián)合療法可以充分體現(xiàn)中醫(yī)治療優(yōu)勢，做到因人制宜、標(biāo)本兼治、祛邪而不傷正，繼而提高臨床療效。相較于對照組，治療組治療后PAC-QOL評分下降明顯(P<0.01)，其原因在于艾灸更擅于通經(jīng)調(diào)氣，中藥更擅于補(bǔ)益氣血，二者聯(lián)合治療更有利于發(fā)揮各自優(yōu)勢，取得更理想的協(xié)同功效，加速疾病康復(fù)，降低疾病對生活質(zhì)量的影響。相較于對照組，觀察組首次排便時間、腹脹改善時間縮短(P<0.01)，24 h排便次數(shù)增多(P<0.01)，其原因在于艾灸治療可以將艾葉藥性經(jīng)體表穴位滲透入機(jī)體，繼而起到調(diào)整胃腸氣機(jī)的作用，促進(jìn)胃腸蠕動，從而達(dá)到瀉下通便的目的。聯(lián)合大成湯理氣活血、逐瘀攻下的作用，可以協(xié)同增效，促使患者快速康復(fù)，臨床癥狀得到改善。ARP可反映肛門內(nèi)括約肌張性收縮能力，而RRP可反映安靜狀態(tài)下直腸壺腹部壓力狀態(tài)。治療后，治療組ARP、RRP較對照組明顯升高(P<0.01)，說明大成湯配合艾灸可以有效改善患者肛門括約肌張性收縮能力，促進(jìn)大腸功能恢復(fù)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[41-42]表明，大成湯中大黃屬于分泌性瀉劑，可以促進(jìn)腸道推進(jìn)；芒硝可以刺激小腸興奮；枳殼、厚樸藥對可增強(qiáng)結(jié)腸動力等。諸藥聯(lián)合使用，可以加速恢復(fù)排便功能，繼而改善肛腸動力學(xué)指標(biāo)。然而，本研究仍存在一定局限性，如樣本數(shù)量小、單中心研究等，未來還需要多中心、大樣本研究給予理論支持。

綜上所述，大成湯聯(lián)合艾灸可以明顯改善長期臥床老年便秘患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善肛腸動力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，療效確切，值得臨床推廣運用。