疏肝解郁湯聯合撳針埋針治療產后抑郁障礙的臨床療效及對HAMD、EPDS、PSQI評分和血清神經遞質、性激素水平的影響*

汪金濤，張珂珂，郝秀梅，郭雅明，劉 華

(1.河南省洛陽榮康醫院中西醫結合精神科，河南 洛陽 471000； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院內分泌科，河南 鄭州 450008; 3.洛陽市中醫院心血管內科，河南 洛陽 471000； 4.河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

產后抑郁障礙(postpartumdepression，PPD)是妊娠女性分娩后由于生理、心理、社會及家庭等諸多因素引起的抑郁障礙，以焦慮抑郁，情感低落，易哭泣，精力疲乏，興趣和愉快感喪失為主要特征，嚴重者出現幻覺、妄想，甚至引發產婦自殘或自殺。流行病學資料顯示：亞洲國家PPD的發病率為3.5%～63.3%，中國PPD的發病率為1.1%～52.1%[1-2]。大量研究證實，產婦長期情緒不穩，不但影響自身的身心健康，而且會對嬰兒健康、婚姻家庭等造成不良的負面影響[3]。目前，臨床上對PPD尚缺乏安全有效的治療手段，鹽酸帕羅西汀片、鹽酸文拉法辛緩釋膠囊等抗抑郁藥是治療PPD的常用藥物，雖然治療效果尚可，但藥物毒副作用較大，且此類藥物易在母乳中蓄積，影響產婦哺乳。大多數PPD患者比較排斥口服抗抑郁藥物，因此，尋求療效好、副作用小、應答率高的多種療法相結合治療PPD已成為臨床醫務人員急需解決的重大課題[4]。近年來，傳統中醫藥對PPD的研究取得了較大進展，積累了豐富的臨床經驗，療效確切，且無不良反應，不需要停止哺乳，對產婦及嬰幼兒健康的影響均較小[5]。臨床研究表明，以疏肝解郁、健脾益氣為治療法則的湯劑具有抗抑郁靶點，可有效緩解或解除抑郁癥狀[6]。針灸作為一項療效較好、安全性高、副作用小的治療手段已逐漸受到患者的青睞。近年來，關于傳統針灸治療PPD的臨床研究頗多，并取得一定療效[7]，但作為針灸的分支——微型針灸針又稱撳針，在既往撳針療法的相關臨床研究中，國內外尚未見關于撳針治療PPD的相關文獻報道。2019年10月—2021年6月，筆者觀察疏肝解郁湯聯合撳針埋針治療產后抑郁障礙的臨床療效及對漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)、愛丁堡產后抑郁量表(edinburgh postnatal depressions scale，EPDS)、匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分和血清神經遞質、性激素水平的影響，現報道如下。

1 一般資料

選取河南省洛陽榮康醫院收治的PPD患者94例，按就診順序分為治療組和對照組。治療組47例，年齡平均(32.01±4.27)歲；病程平均(47.54±6.73)d；剖宮產28例，順產19例；初產婦26例，經產婦21例。對照組47例，年齡平均(47.97±4.38)歲；病程平均(37.52±6.67)d；剖宮產29例，順產18例；初產婦24例，經產婦23例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《精神疾病的診斷與統計手冊》[8]和《產后抑郁障礙防治指南的專家共識》[9]的診斷標準。①情感低落、心情壓抑；②活動興趣、愉悅感缺乏或喪失；③有疲勞感和精力降低；④焦慮；⑤注意力難以集中；⑥感覺生活毫無意義或有自責感、自罪感；⑦有自殺或傷害嬰兒的念頭或行為；⑧精神運動型興奮或阻滯；⑨睡眠質量差或失眠；⑩體質量明顯增加或明顯下降。符合上述癥狀中5條或5條以上，且必須含有①或②，癥狀至少持續2周。

2.2 中醫辨證標準

按照《實用中醫內科學》[10]中肝郁氣滯證的辨證標準。癥見：心情抑郁，胸脅脹悶，易怒善哭，噯氣太息，精神不振，心神不寧，驚恐易醒，失眠多夢；舌紅，苔薄膩，脈弦。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②年齡18～48歲者；③通過本院倫理委員會審核批準者；④本人或相關委托人簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標準

①其他原因所致的抑郁癥者；②產前明確診斷為精神障礙性疾病者；③合并嚴重的心、肝、腎疾病或惡性腫瘤者；④有明顯自殺傾向者；⑤過敏性體質或對本研究相關藥物過敏者；⑥妊娠期婦女；⑦產后6個月后起病，病程<2周者；⑧HAMD評分≤7分者；⑨EPDS評分≤13分[11]者。

4 治療方法

對照組給予鹽酸帕羅西汀片(由中美天津史克制藥有限公司生產，產品批號 B14202006562，20 mg/片)，每日頓服1次，起始劑量為20 mg，連續服用3周后根據患者實際病情逐漸增加服藥劑量，每日最大劑量不超過50 mg，連續治療8周。

治療組給予疏肝解郁湯聯合撳針埋針治療。①疏肝解郁湯藥物組成：柴胡15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，桂枝10 g，郁金10 g，炒酸棗仁15 g，茯苓15 g，川芎 10 g，白芍12 g，黨參 15 g，佛手12 g，大棗 6 枚，炙甘草 5 g。以上配方均為中藥顆粒劑(由華潤三九醫藥股份有限公司生產)，1 d 1劑，每劑分2份，早晚各服用1份，每份加40～50 ℃溫開水100 mL溫服。②撳針治療。參考《針灸治療學》[12]取穴，主穴：百會、印堂、神門、氣海、關元、內關、三陰交。配穴：安眠、交感、合谷、太沖、太溪、足三里。操作方法：患者取坐位，操作者用750 mL/L的乙醇對患者穴位周圍皮膚進行常規消毒，用鑷子夾住直徑為0.2 mm、長度為1.0 mm的一次性無菌撳針(揚州市智象醫療科技有限公司生產)快速垂直刺入已選的穴位，緩慢按壓粘附使針體插入皮膚，將膠布壓好以粘附穩妥，最后對穴位進行捻壓，以出現麻、酸、脹痛感為宜，并囑患者每日自行按壓埋針穴位3～6次，每次3～5 min。留針48 h，2 d更換1次，連續治療8周。

兩組均連續治療8周后判定療效。

5 觀測指標及方法

①抑郁程度評分。兩組治療前后采用HAMD和EPDS評定，HAMD包括抑郁情緒、有罪感、睡眠不深、自殺、早醒等17個項目，其中9個項目分為5級依次賦以0～4分，8個項目分為3級依次賦以0～2分，總分52分。EPDS包括心境、焦慮、恐懼、哭泣等10個項目，每個項目分為4級依次賦以0～3分，總分30分。分值越高表示抑郁程度越嚴重。③睡眠質量。兩組治療前后采用PSQI[14]進行評定，該量表由睡眠質量、睡眠時間、睡眠障礙等18個條目和7個因子組成，每個因子按0～3等級計分，總分為21 分。得分越高表示睡眠質量越差。④神經遞質指標。兩組治療前后抽取晨起7∶00～9∶00空腹狀態下的靜脈血5 mL ，在室溫下常規靜置2 h，離心半徑8 cm，以3 000 r/min的速度離心9 min，取上層血清，采用雙抗體酶聯免疫吸附法 (ELISA) 和全自動生化分析儀檢測血清5-羥色胺(5-HT)、甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)及γ-氨基丁酸(GABA)的水平。⑤性激素指標。兩組治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，待其自行凝固后，離心半徑8 cm，以3 000 r/min的速度離心9 min，取上層血清，采用ELISA檢測血清雌二醇(E2)、孕酮(P)的水平。⑥安全性指標。觀察患者治療期間藥物不良反應的發生情況，埋針部位有無淤青、針眼過敏情況，對比兩組用藥安全性。⑦復發率。對兩組總有效患者在治療結束后第6個月進行隨訪，統計復發率。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]和《精神科評定量表手冊》[15]相關標準。治愈：患者精神狀態良好，抑郁、情緒低落等相關癥狀基本消失，HAMD評分減分率>75%，中醫證候總積分減少率≥95%。顯效：患者精神狀態有所好轉，相關癥狀明顯減輕，HAMD評分減少率>50%～75%，中醫證候總積分減少率為70%～<95%。有效：產婦精神狀態和相關癥狀略有好轉，HAMD評分減少率>25%～50%，中醫證候總積分減少率為30%～<70%。無效：未達到上述標準或加重。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經Ridit分析，u=2.08，P<0.05，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組PPD患者療效對比例

8.2 兩組治療前后HAMD、EPDS、PSQI評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的HAMD、EPDS、PSQI評分均下降，差異有統計學意義(P<0.01)。治療后，治療組HAMD、EPDS、PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組PPD患者治療前后HAMD、EPDS、PSQI評分對比分，

8.3 兩組治療前后神經遞質指標水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的5-HT、NE、DA、GABA均升高，差異有統計學意義(P<0.01)。治療后，治療組5-HT、NE、DA、GABA高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組PPD患者治療前后神經遞質指標水平對比

8.4 兩組治療前后性激素水平對比

與同組治療前對比，兩組治療后的E2升高，P下降，差異有統計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組E2升高、P下降明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組PPD患者治療前后性激素水平對比

8.5 兩組治療后不良反應對比

兩組不良反應對比，經χ2檢驗，χ2=4.03，P<0.05，差異有統計學意義。見表5。

表5 兩組PPD患者不良反應對比例

8.6 兩組治療后第6個月復發情況對比

治療組治愈19例，對照組治愈10例，治療后第6個月，治療組復發3例，復發率為15.79%(3/19)；對照組復發6例，復發率為60.00%(6/10)。兩組對比，經χ2檢驗，χ2=5.98，P<0.05，差異有統計學意義。

9 討 論

產后抑郁障礙是產褥期常見的精神綜合征。隨著我國計劃生育政策的調整，高齡產婦越來越多，因各種壓力導致PPD發病率呈逐年上升趨勢。該病的病因病機較為復雜，目前尚未完全明確，大多數學者認為與新生兒異常狀況、神經內分泌紊亂、產后激素波動、心理應激、婚姻關系、社會應激等諸多因素相關[16]。雖然PPD發病率較高，但目前診治的情況并不樂觀，一方面是社會上對PPD缺乏正確的認知，導致產婦不愿意向專業的醫生尋求幫助，使病情進一步惡化；另一方面由于產婦哺乳的需求，用藥和治療均受到一定局限。目前，西醫治療PPD常用的藥物仍然是選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥，但其不良反應多，且有可能通過乳汁對嬰兒產生不良影響，臨床上不推薦哺乳產婦長期使用抗抑郁藥物[17]。因此，尋求安全有效替代西藥治療PPD的方案顯得十分重要。

中醫學認為，PPD屬“郁證”“臟臊”“產后情志異?！狈懂燵18]，病因多為素體氣虛，妊娠時情緒波動，憂慮多思；分娩時失血失津，耗氣傷精，氣陰虧虛；產后失于調理，情緒低落，情志不暢，思慮過度，思則氣結，耗傷心陰，損耗脾氣，或郁怒傷肝，肝失調達，肝氣不疏，氣機郁滯，經久不化；或產后胞宮瘀血阻滯，上蒙心竅，魂失潛藏，神明失常而致產后抑郁。治療應遵循疏肝解郁、調暢氣機、祛瘀補脾、養心安神的原則[19]。疏肝解郁湯方中柴胡清郁降燥，疏肝透表；牡蠣、龍骨鎮靜安神，平肝潛陽；桂枝溫經通脈，通陽化氣；黃芩、姜半夏辛開苦降，調和陰陽；郁金清心解郁，活血破瘀；紅花活血通經，祛瘀止痛；白芍養血斂陰、平抑肝陽；茯苓、酸棗仁寧心安神、健脾養肝；川芎行氣活血，中開郁結，下調經水；佛手疏肝解郁，理氣和中；大棗補中益氣，養血安神；甘草片益氣和中。調和諸藥。全方配伍，共奏疏肝理氣、解郁安神、活血祛瘀之效，充分發揮了中藥從多組方、多靶點治療PPD的優勢[20]。撳針療法是中醫針灸的分支，是臨床傳統皮內針治療的發展和創新。臨床研究表明，針刺任督二脈腧穴可調理氣機、補虛安神、益腎健脾、培補先后天精氣，對PPD的治療不僅見效快，而且沒有副作用，患者治療時亦可正常哺乳[21]。本次撳針選取主穴百會、印堂，兩穴系督脈腧穴，針刺可寧心調神解郁、醒腦開竅、升陽益氣、通調十二經脈之氣，達到局部調神和全身調整的雙重作用；氣海、關元乃為任脈之穴，關元乃人之元氣根本，氣海聚集全身氣血，針刺可固腎培本，補益精血、調臟腑經絡之氣；內關系心包經之絡穴，亦為八脈交會之穴，神門為心經之輸穴，針刺兩穴可通利心脈、寧心安神、調和氣血；足三里和三陰交補虛安神、健脾養心；安眠和交感穴鎮靜安神定志；合谷與太沖相配增強疏肝理氣、鎮靜寧神、通經活絡之效[22]。將撳針埋進上述穴位并留置一定時間，通過其溫和持久穩定的刺激，不斷地促進經絡氣血的有序運行，激發和促進相關臟腑的生理功能，改善局部血液循環，調節機體內環境的穩態，刺激神經肽進入血液和神經系統，對中樞神經系統的功能進行調整，使神經遞質恢復至正常的動態平衡，改善機體反應性，最終達到改善PPD患者的抑郁情緒，促進疾病康復的目的[23]。在臨床運用中，撳針療法較傳統針灸操作更簡單，可減輕反復針刺給患者帶來的痛苦，減少就醫次數，同時患者可自行按壓埋針部位加強刺激，延長針刺效應時間，進一步增強療效，且不影響產婦哺乳及日常生活，患者易于接受，治療依從性較高。相關研究表明，胺類神經遞質5-HT、DA、GABA、NE等濃度變化與PPD的發生發展密切相關[24]。5-HT又稱為血清素，是重要的生物活性物質，具有調節人體精神、興奮性、情緒等方面的作用，5-HT水平與抑郁癥程度呈負相關；NE系兒茶酚胺類神經遞質，參與人體情緒、注意力、睡眠等方面的調節；GABA是大腦中主要的抑制性神經遞質，亦是引發睡眠障礙的首要神經遞質中樞，其參與大腦循環生理活動，GABA可與抗焦慮的腦受體相結合并使之激活，而后協同相關物質共同阻止與焦慮相關的信息到達腦中樞，從根本上起到抗焦慮、調節情緒、改善睡眠的作用[25]。醫學研究證實，妊娠分娩會促使下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能失調，誘導肝酶降解血液中的色氨酸，致使中樞和周圍的單胺類神經遞質減少。神經遞質濃度降低可影響大腦皮層的神經電興奮程度，引起抑制性神經突觸后電位形成，神經元間信號傳遞就會延緩，突觸間隙含量下降，可直接影響產婦的情緒及精神變化，導致PPD發生[26]。另有研究[27]表明，孕期E2和P等性激素水平持續升高，產后E2水平快速降低，而P水平下降緩慢，導致產婦內分泌功能紊亂。性激素水平紊亂是誘發產婦分娩后心緒不寧和發生PPD的主要因素。左宇等[28]研究報道PPD患者E2水平下降可使5-HT和DA合成減少，皮質醇激素代謝障礙，進一步加重患者抑郁癥狀。

本研究結果顯示，治療組患者的臨床總有效率為93.62%，高于對照組的78.72%，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療后HAMD評分、EPDS評分、PSQI評分、神經遞質各項指標和血清E2含量均較治療前明顯升高，血清P含量較治療前降低，且治療組各項指標改善水平更顯著(P<0.05)。治療組不良反應發生率為4.26%，明顯低于對照組的17.02%(P<0.05)。治療組治療后第6個月復發率為15.79%，明顯低于對照組的60.00(P<0.05)。結果提示疏肝解郁湯聯合撳針埋針可明顯調節PPD患者神經遞質和性激素水平紊亂，進而改善抑郁癥狀，調節情志，改善睡眠質量，降低復發率，且治療安全性較高，同時不影響哺乳，值得臨床推廣運用，可成為治療PPD的長期療法。