基于“調(diào)營充絡(luò)”論治法治療椎-基底動脈迂曲合并后循環(huán)缺血性眩暈的臨床療效及對DHI、EEV、BAEP、TCD、血清血管內(nèi)皮功能的影響*

李啟暉，張志軍

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450016； 2.鄭州人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450053)

椎-基底動脈迂曲是指基于多種因素影響下，椎-基底動脈出現(xiàn)迂曲、擴(kuò)張、延長等異常變化，屬于后循環(huán)腦血管變異性疾病，臨床中不常見。患者機(jī)體一旦伴有椎-基底動脈迂曲情況，很容易引發(fā)不同類型的繼發(fā)疾病，若顱內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生改變會引發(fā)相應(yīng)癥狀，最常見的是后循環(huán)缺血性眩暈(posterior circulation ischemic vertigo，PCIV)[1]。如果對椎-基底動脈迂曲合并PCIV患者僅給予西藥治療很難獲得顯著療效。由于椎-基底動脈所在的解剖部位在腦干延髓區(qū)域，存在較高的手術(shù)治療危險(xiǎn)性，很難常規(guī)手術(shù)治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎-基底動脈迂曲合并PCIV疾病主要表現(xiàn)為組織缺血和供血不足，“調(diào)營充絡(luò)”論治法對治療該病有著獨(dú)到的理解，采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥可實(shí)現(xiàn)良好的臨床作用[2]。該文章獲河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題項(xiàng)目支持，2019年5月—2021年5月，筆者觀察基于“調(diào)營充絡(luò)”論治法治療椎-基底動脈迂曲合并后循環(huán)缺血性眩暈的臨床療效及對DHI、EEV、BAEP、TCD、血清血管內(nèi)皮功能的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取鄭州市第七人民醫(yī)院收治的椎-基底動脈迂曲合并PCIV患者86例，按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為治療組和對照組。治療組43例，男23例，女20例；年齡48～76歲，平均(62.75±2.19)歲；病程4個(gè)月～6年，平均(3.12±0.35)年。對照組43例，男24例，女19例；年齡49～77歲，平均(63.10±2.14)歲；病程5個(gè)月～6年，平均(3.29±0.41)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 選擇病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。后循環(huán)缺血性眩暈主要表現(xiàn)：①頭暈伴有視物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)感，可伴有肢體及頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視等臨床癥狀；②慢性起病逐漸加重，也可急性起病或者反復(fù)發(fā)作。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《22個(gè)專業(yè) 95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[4]中有關(guān)眩暈的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見：頭暈頭昏，伴視物旋轉(zhuǎn)或視物晃動，惡心、嘔吐，可伴頭痛、耳鳴耳聾、面色蒼白，靜則減輕，動則加重，常有心悸、失眠、舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡在18歲以上者；③具有清晰意識，簽署知情同意書并能積極配合完成本研究者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并慢性阻塞性肺疾病等損傷心肺功能疾病者；②對本研究藥物存在禁忌證者；③妊娠期及哺乳期婦女；④有出血性疾病或凝血功能障礙者；⑤Dix-Hallpike檢查為良性發(fā)作性位置性眩暈者；⑥頭顱 CT或MRI為顱內(nèi)腫瘤、腦出血等導(dǎo)致的眩暈者。

4 治療方法

對照組給予口服阿司匹林腸溶片(由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號 BJ59785，100 mg/片)，100 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號EY4485，規(guī)格20 mg/片)，20 mg/次，1次/d，口服。若患者合并高脂血癥、糖尿病及高血壓病，應(yīng)實(shí)行針對性治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上采取“調(diào)營充絡(luò)”論治法給予中藥口服，藥物組成：甘草片6 g，醋香附9 g，桑葉、雞血藤、炒白蒺藜、何首烏、西洋參、女貞子各10 g，荷葉、川芎、葛根、地龍各15 g。1劑/d，水煎至500 mL，早晚各服用250 mL。

兩組均治療2周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 兩組治療前后DHI評分與EEV評分

①采用頭暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)[5]對兩組患者頭暈癥狀進(jìn)行評估，該量表項(xiàng)目共25項(xiàng)，每項(xiàng)問題的答案共3個(gè)，病情嚴(yán)重者計(jì)4分，處于常規(guī)病情者計(jì)2分，頭暈但不影響者計(jì)0分。②采用歐洲眩暈評價(jià)量表(the european evaluation of vertigo scale，EEV)對兩組患者眩暈癥狀進(jìn)行評估，共分為5個(gè)部分，滿分為20分，評分越高，表示眩暈癥狀越嚴(yán)重。

5.2 兩組治療前后BAEP與TCD操作方法及結(jié)果判讀

采用美國 Viking 肌電誘發(fā)電位儀于治療前后檢查兩組患者腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)，操作方法：參考電極A1或A2放在同側(cè)耳垂，記錄電極置于頭頂正中(Cz)，地線電極放在前額部(Fpz)，以100 dB的刺激強(qiáng)度進(jìn)行單耳短聲刺激，觀察Ⅰ，Ⅲ，Ⅴ波的波形分化情況和潛伏期(PL)，同時(shí)記錄Ⅰ～Ⅲ，Ⅰ～Ⅴ，Ⅳ～Ⅴ波的波間潛伏期(IPL)。BAEP的異常判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合以下3項(xiàng)中的一項(xiàng)即為異常。①PL和IPL絕對值大于正常值的2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差；②PL和IPL絕對值正常，但兩側(cè)差超出正常值的2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差；③IPL值：Ⅰ～Ⅲ/Ⅲ～Ⅴ<1。

使用德國EME4040型經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)儀檢查治療前后兩組患者雙側(cè)椎動脈(VA)與基底動脈(BA)，用2 MHz探頭探測枕窗，取樣深度VA在55 mm，BA在75 mm，觀察搏動指數(shù)(PI)和平均峰流速(Vm)。TCD結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：符合以下任一項(xiàng)判定TCD結(jié)果異常。①PI或Vm超過正常值的2.5倍標(biāo)準(zhǔn)差；②若出現(xiàn)峰頂圓鈍、峰時(shí)延遲，或出現(xiàn)湍流、渦流等頻譜改變；③兩側(cè)VA血流速度差值超過30%。

5.3 血清血管內(nèi)皮功能指標(biāo)

治療前后檢查兩組患者血清血管內(nèi)皮功能，包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)、內(nèi)皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中眩暈臨床效果評定，根據(jù)DHI評分變化情況。顯效：眩暈癥狀改善程度>90%。有效：眩暈改善程度>50%～90%。無效：眩暈改善程度<50%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，u=2.35，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組椎-基底動脈迂曲合并PCIV患者療效對比例

8.2 兩組治療前后DHI和EEV評分

與同組治療前對比，兩組治療后的DHI、EEV評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，治療組DHI、EEV評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組椎-基底動脈迂曲合并PCIV患者治療前后DHI和EEV評分分，

8.3 兩組治療前后BAEP與TCD結(jié)果對比

治療后，兩組BAEP結(jié)果正常比例對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=13.35，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組TCD結(jié)果正常比例對比，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=9.77，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組椎-基底動脈迂曲合并PCIV患者治療前后BAEP與TCD結(jié)果對比例/%

8.4 兩組治療前后血清血管內(nèi)皮功能對比

與同組治療前對比，兩組治療后的hs-CRP、FIB、ET-1均下降，NO升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組治療后對比，治療組hs-CRP、FIB、ET-1均下降明顯，NO升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組椎-基底動脈迂曲合并PCIV患者治療前后血清血管內(nèi)皮功能對比

9 討 論

椎-基底動脈迂曲主要表現(xiàn)為椎-基底動脈迂曲、延長及擴(kuò)張，上述改變會直接影響到患者顱內(nèi)局部的血流動力學(xué)，進(jìn)而影響相應(yīng)的神經(jīng)功能。椎-基底動脈迂曲在臨床中不屬于高發(fā)疾病，其發(fā)病率為0.05%～18%[9]。該病主要表現(xiàn)有腦干受壓癥狀、相關(guān)腦血管病癥狀、梗阻性腦積水癥狀等[10]。相關(guān)研究[11]表明，椎-基底動脈迂曲的主要發(fā)病群體為男性，發(fā)病高峰在60歲左右。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為與先天遺傳因素和機(jī)體免疫因素有關(guān)，尤其與Willis環(huán)的先天變異關(guān)系密切[12]；也有學(xué)者認(rèn)為與動脈粥樣硬化密切相關(guān)[13]；但部分學(xué)者指出兩者并無明顯相關(guān)性[14-15]。

PCIV是一種腦血管疾病，主要表現(xiàn)為短暫腦部缺血，患者會發(fā)生眩暈、幻覺等癥狀，對身體健康及生活造成影響。椎-基底動脈迂曲常常合并PCIV，原因可能是迂曲擴(kuò)張的椎基底動脈引發(fā)血流動力學(xué)的異常改變，導(dǎo)致遠(yuǎn)端小血管供血不足[16]。椎-基底動脈迂曲合并PCIV的患者因血流緩慢更容易形成血栓，引起后循環(huán)腦梗死。迂曲擴(kuò)張的基底動脈可能出現(xiàn)血流障礙，同時(shí)易壓迫腦橋腹側(cè)部位，使橋腦神經(jīng)核受壓，引起相應(yīng)的癥狀[17]。因此，應(yīng)針對椎-基底動脈迂曲合并PCIV疾病探索具備科學(xué)理念的有效治療方案，控制病情發(fā)展。

目前，椎-基底動脈迂曲合并PCIV疾病的西醫(yī)治療手段并未完善，由于存在著特殊的病變部位，更多的是采取藥物保守治療，常以阿司匹林用藥，但該治療手段臨床效果不理想[18-19]，很難使患者的臨床需求獲得滿足。有研究者采用針刺加半夏白術(shù)天麻湯加減聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪膠囊治療后循環(huán)缺血性眩暈，取得較確切的效果[20]。從中醫(yī)學(xué)角度來講，椎-基底動脈迂曲合并PCIV疾病是因機(jī)體組織缺血而發(fā)病，病之標(biāo)為血管內(nèi)的斑塊，治療之本為微循環(huán)缺血，而標(biāo)與本均是以經(jīng)絡(luò)空虛和氣虛為病因[21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動脈的血管如同經(jīng)脈，而微循環(huán)就如同絡(luò)脈，邪實(shí)侵犯經(jīng)脈會影響氣血運(yùn)行，很多腦血管疾病均是以絡(luò)脈空虛為病機(jī)，即經(jīng)實(shí)絡(luò)空之證[22]。“調(diào)營充絡(luò)”法作為一項(xiàng)有效的中醫(yī)治療手段，能夠充實(shí)絡(luò)脈，在短時(shí)間內(nèi)有效改善缺血情況，其中用到的中藥可發(fā)揮益氣作用，促進(jìn)恢復(fù)肺部功能，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治的功效[23-24]。段海辰教授認(rèn)為：眩暈常表現(xiàn)為肝風(fēng)痰濁證，故治療中要重在調(diào)肝運(yùn)脾[25]。本研究所用的中藥方中葛根升陽止瀉，解肌退熱；西洋參清熱生津，補(bǔ)氣養(yǎng)陰；女貞子強(qiáng)腰膝，補(bǔ)肝腎；何首烏潤腸通便，益氣補(bǔ)血；醋香附活血止痛，疏肝理氣；桑葉疏肝息風(fēng)；甘草片補(bǔ)氣和中；荷葉散瘀止血，疏散風(fēng)熱；雞血藤益精壯陽，補(bǔ)肝腎；川芎祛風(fēng)止痛，活血行氣；地龍利尿，活血通絡(luò)，清熱定驚；炒白蒺藜祛風(fēng)明目，平肝解郁。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，相比對照組，治療組治療后明顯降低DHI評分、EEV評分及hs-CRP、FIB及ET-1水平，提高眩暈治療有效率、BAEP與TCD結(jié)果正常比例及NO水平(P<0.05)。可見，經(jīng)中西醫(yī)聯(lián)合用藥，可降低患者血液黏稠度，緩解眩暈癥狀，提高臨床療效。基于“調(diào)營充絡(luò)”方法的中醫(yī)學(xué)理論在臨床中可實(shí)現(xiàn)有效作用，為臨床治療開辟新思路。

綜上所述，椎-基底動脈迂曲合并PCIV患者實(shí)行基于“調(diào)營充絡(luò)”論治法的中藥指導(dǎo)，可提高腦干誘發(fā)電位結(jié)果正常比例，改善眩暈癥狀，臨床實(shí)踐價(jià)值較高。