改良單荷包四點牽引法在PPH治療環狀混合痔中的臨床效果觀察

林慶國 華國花 王天明 嚴萬能

【摘要】 目的 觀察改良單荷包四點牽引法吻合器痔上黏膜環切術（PPH）治療環狀混合痔的臨床效果。方法 選取86例環狀混合痔患者，分為改良組和常規組各43例，常規組采用常規單荷包單點牽引PPH治療，改良組采用改良單荷包四點牽引PPH治療，比較2組手術相關情況、臨床療效、視覺模擬評分法（VAS）評分、并發癥和術后1年復發情況。結果 改良組的黏膜環寬度、黏膜環均勻率、痔核回縮率均高于常規組（P均< 0.05）。改良組治愈率98%，高于常規組的86%（P < 0.05）。2組術后VAS評分隨時間延長而下降，其中改良組術后VAS評分下降比常規組更明顯（P均< 0.05）。2組的術后出血、肛門狹窄及肛門墜脹等并發癥發生率和術后1年復發率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。結論 改良單荷包四點牽引法PPH治療環狀混合痔切除黏膜環更均勻，治愈率高且安全性良好。

【關鍵詞】 單荷包四點牽引法;吻合器痔上黏膜環切術;環狀混合痔;臨床療效

Clinical efficacy of modified single pouch four-point traction procedure for PPH in treatment of circular mixed hemorrhoids Lin Qingguo△， Hua Guohua， Wang Tianming， Yan Wanneng. △Department of General Surgery and Anorectal Surgery， Zhoushan Hospital of Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China

Corresponding author， Yan Wanneng， E-mail： ywn4842@163.com

【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of modified single pouch four-point traction procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） in the treatment of circular mixed hemorrhoids. Methods A total of 86 patients with circular mixed hemorrhoids were recruited and randomly divided into the experimental group （n = 43） and control group （n = 43）. In the control group， traditional single pouch single-point traction procedure for PPH was adopted， and modified single pouch four-point traction procedure for PPH was delivered in the experimental group. Surgical conditions， clinical efficacy， visual analogue scale （VAS） score， postoperative complications， and recurrence rate within postoperative one year were statistically compared between two groups. Results The width of the mucosal ring， the uniformity rate of the mucosal ring， and the retraction rate of hemorrhoids in the experimental group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. The cure rate in the experimental group was significantly higher than that of the control group （98% vs. 86%， P < 0.05）. In two groups， the VAS scores after surgery were significantly decreased over time， and the degree of decline in the experimental group was more pronounced than that in the control group （both P < 0.05）. The incidence of postoperative complications， such as postoperative bleeding， anal stenosis， and anal bulging， and the recurrence rate within postoperative one year did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusion The modified single pouch four-point traction procedure for PPH can resect the mucosal ring in a more uniform pattern， yield higher cure rate and better safety compared with traditional technique.

【Key words】 Single pouch four-point traction; Procedure for prolapse and hemorrhoids; Circular mixed hemorrhoids;

Clinical efficacy

痔是目前臨床上常見的肛腸疾病，表現為肛門嵌頓、便血、瘙癢等癥狀，對患者正常生活造成較大影響[1]。輕度痔大多可通過注意飲食、改變生活習慣、局部用藥等方式保守治療，重度內痔、混合痔或保守治療無效患者需進行手術治療[2]。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是目前治療痔的主要手術方式，已經在臨床得到廣泛應用，并對改善痔癥狀起到良好效果。但常規PPH采用的是單荷包單點牽引操作，容易出現縫合過深情況，導致患者出現肛門狹窄、術后出血等并發癥。筆者在常規PPH基礎上進行改良，在切除足量痔上黏膜寬度的基礎上減少術后繼發性出血和疼痛，取得良好效果。本研究以常規單荷包單點牽引PPH作為對照，分析改良單荷包四點牽引PPH治療環狀混合痔的臨床療效、術后并發癥情況，以期為改善臨床治療方法提供參考依據。

對象與方法

一、研究對象

收集2017年11月至2020年1月在克拉瑪依市獨子山人民醫院行手術治療的環狀混合痔患者。病例納入標準：①年齡20～65歲;②符合《痔臨床診治指南（2006版）》中關于Ⅲ～Ⅳ度內痔及混合痔的診斷標準;③采用常規單荷包單點牽引或改良單荷包四點牽引PPH治療。排除標準：①存在直腸占位性病變、既往肛門手術史、直腸肛門部的感染、結直腸炎癥者;②合并重度營養不良、凝血功能障礙而無法手術者;③合并腎臟、心臟等重要器官嚴重功能障礙或惡性腫瘤者。共納入86例環狀混合痔患者，根據其手術方式分為改良單荷包四點牽引PPH組（改良組，43例）和單荷包單點牽引PPH組（常規組，43例）。改良組中，男31例、女12例，年齡（47.23±5.81）歲，Ⅲ度26例、Ⅳ度17例;常規組中，男28例、女15例，年齡（47.06±5.72）歲，Ⅲ度23例、Ⅳ度20例;2組的一般資料比較差異無統計學意義（P均> 0.05）。所有入組患者均已簽署知情同意書。

二、方 法

術前所有患者均進行腸道準備和相關營養治療，硬膜外阻滯，常規消毒鋪巾、擴肛。改良組采用改良單荷包四點牽引法PPH治療，2-0絲線打結，中間留置約6 mm長線圈，分別在肛周四點（2、5、8、11點方向）用絲線預置固定縫線（圖1A），肛門鏡內芯輕柔擴肛并置入肛管器，取出內芯，根據肛管長度調整肛門鏡并采用之前預置縫線固定好，置入縫扎器，然后采用2-0 prolene線進行荷包縫合，從3點方向進針并沿順時針旋轉縫扎器在距離齒狀線上方3～4 cm處縫合（內痔過大者可從內痔進針進行單荷包縫合，在6、9、12點方向置入套線式牽引線），縫合好后將吻合器頭部深入到縫合圈上方并收緊打結，確定組織完全收緊在中心桿周圍，然后將牽引線從吻合器側孔引出（圖1B），均勻牽引后收緊吻合器，將保險打開并激發吻合器，持續壓迫30 s后取出吻合器并觀察黏膜環的完整和均勻程度。常規組采用常規PPH治療，經充分擴肛后取出內芯，固定好擴肛器，然后在齒狀線3～4 cm處采用7號線在單點（9點處）按順時針方向沿著黏膜下層進行荷包縫合，在吻合器前段釘座伸入荷包平面上方并收緊線打結，然后將牽引線從吻合器側孔引出，牽拉縫線并使脫垂組織進入吻合器頭部，收緊吻合器，將保險打開并激發吻合器，持續壓迫30 s后取出吻合器。術后觀察患處是否有出血，并將凡士林紗布、紗條置于肛門內部，用敷料覆蓋。若出現殘留皮贅可采用痔上黏膜縫扎術彌補。術后予靜脈輸液、止血、抗生素預防感染及止痛等治療，囑患者平臥6 h，盡量臥床休息且術后24 h內不排便，手術結束當日禁飲、禁食，次日給予半流質餐食，口服潤腸通便藥物，每日便后清洗肛門、早晚溫水坐浴，每日清潔換藥。

三、觀察指標和療效判定

記錄手術時間（麻醉生效至吻合完成）、切除黏膜環寬度（取最大寬度和最小寬度的均值）、黏膜環均勻（最大寬度和最小寬度之差<1 cm）、痔核完全回縮（脫出痔核完全消失）情況。分別于術后1、3、7 d采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛情況。VAS評分法是采用一條長為10 cm的尺子，標有10個刻度，患者根據疼痛情況進行標記，其中0為無疼痛，10為劇烈疼痛，分值越高代表疼痛越嚴重[3]。

術后1個月評價2組患者臨床療效，分為：①治愈，術后未出現便血、肛門脫垂或其他不適癥狀;②有效，痔核縮小，出現便血、肛門脫垂或其他不適癥狀，但程度較輕;③無效，臨床癥狀體征無明顯改善[4]。

隨訪1年記錄患者出現術后出血（術后便時或便后肛門出現鮮紅色血液）、肛門狹窄（肛門指診僅能插入1根食指且觸痛）、肛門墜脹（肛門有墜脹、異物感，大便后無改善）等并發癥及復發（術后出現出血、脫垂、疼痛）情況。

四、統計學處理

運用SPSS 22.0分析數據。計量資料均進行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以表示，采用t檢驗進行組間比較，重復測量數據采用重復測量資料方差分析，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較。α= 0.05。

結 果

一、改良組與常規組的手術情況比較

改良組黏膜環寬度、黏膜環均勻率、痔核回縮率均高于常規組（P均< 0.05），2組手術時間比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

二、改良組與常規組的臨床療效比較

2組均未見無效患者，總有效率均為100%，其中改良組治愈42例（98%），有效1例（2%），對照組治愈37例（86%），有效6例（14%）。改良組的治愈率高于常規組（χ2=3.888，P < 0.05）。

三、改良組與常規組的術后VAS評分比較

重復測量方差分析顯示，2組術后VAS評分隨時間延長而下降，其中改良組術后VAS評分下降比常規組更明顯（P均< 0.05），見表2。

四、改良組與對照組的術后并發癥及復發情況比較

2組的術后出血、肛門狹窄、肛門墜脹發生率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。隨訪1年，改良組的復發率與常規組比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表3。

討 論

PPH應用于臨床已經超過30年，其對痔的療效已經得到證實，但文獻報道在常規PPH治療后患者出現多種并發癥和復發，影響治療效果[5]。常規單荷包牽引因著力不平衡易導致黏膜環窄且不均勻，而在吻合器閉合時僅靠荷包縫合線末端單點牽引無法使足夠的黏膜組織進入吻合器釘倉，導致切除黏膜環不夠完整，甚至吻合位置低、痔核回縮不完全等問題[6]。許多學者鑒于常規PPH的局限性提出過多種改良方法，如單荷包雙點牽引、雙荷包雙點牽引等[7-8]。單荷包雙點牽引可改善黏膜環的完整性和寬度，但受力點主要在左右兩端牽引線上而容易造成切除黏膜環兩端寬而中間窄。雙荷包雙點牽引能較單荷包縫合切除足夠寬度黏膜，但進針次數較多會增加血腫形成風險。

本研究采用的改良單荷包四點牽引PPH是讓荷包線在受到四點牽引（前、后、左、右）作用下黏膜組織受到均勻的牽引力，從而保證黏膜環切除的完整性和均勻性，并且根據痔嚴重程度調整牽引力大小從而達到理想的治療效果。結果顯示，改良組患者的治愈率高于常規組患者，且在黏膜環寬度、均勻度、痔核回縮程度方面優于常規組，提示改良單荷包四點牽引PPH治療環狀混合痔療效肯定，同時并沒有明顯增加手術時間和術后并發癥的發生。此外，改良組術后VAS評分低于對照組，表明改良單荷包四點牽引PPH治療環狀混合痔能有效減輕疼痛，更易被患者接受。隨訪1年，改良組無患者復發，常規組有4例患者復發，雖然組間復發率比較差異無統計學意義，但也提示改良單荷包四點牽引PPH有一定的治療優勢。趙衛紅等[9]認為，PPH術中黏膜下荷包縫合方式和牽引技術的配合，共同影響了黏膜環切的寬度及均勻性，這也是決定PPH手術效果的重要因素。改良PPH治療環狀混合痔具有以下優勢：一是3、6、9、12點方向四點牽引能使荷包線均勻受力處于一個平衡狀態，從而獲得均勻的黏膜環和促進痔核完全回縮;二是根據患者內痔嚴重程度通過調整牽引線力度能有效切除黏膜環，提高切除黏膜環寬度;三是套線制作、置入和在肛門周圍預留擴肛器固定線由一人即可完成。

改良單荷包四點牽引PPH操作過程應注意以下問題：一是牽引線最好使用表面光滑的2-0的prolene線，能減少創面出血;二是縫合深度要適宜，過淺牽拉力不足，過深容易造成肛門狹窄、疼痛等問題;三是最好在距離齒狀線上方0.5～

1.0 cm處進行牽拉，縫合過高痔核回縮不全，縫合過低缸墊、齒狀線容易被損傷;四是要根據痔嚴重程度調整牽拉力，并且四點受力均勻從而讓黏膜組織能均勻地進入釘倉;五是縫合過程出針和進針點要緊靠，間距過大容易造成黏膜組織牽引和切割不全[10-12]。

綜上所述，改良單荷包四點牽引法PPH治療環狀混合痔相對于常規單荷包單點牽引PPH能獲得更均勻、更寬的黏膜環，促進痔核完全回縮，總體治療效果，安全性良好，值得在臨床推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-07-25）

（本文編輯：林燕薇）