曲安奈德噴鼻對CRS切除術后患者鼻黏膜纖毛傳輸功能、Eos及IL-33的影響*

王娜娜， 李玲霞， 延青， 苗偉

(延安大學附屬醫院 耳鼻喉科， 陜西 延安 716000)

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)屬鼻腔慢性化膿性炎癥，是常見耳鼻喉科疾病，病因復雜，常累及多個鼻竇，臨床癥狀表現為鼻塞、嗅覺障礙及頭疼等，病情嚴重者可導致呼吸道感染加重，甚至發生顱內感染，難以根治，嚴重影響患者生活質量[1]。鼻內鏡下切除術是治療CRS的有效手段，可有效清除患者病變組織、恢復鼻竇解剖結構及生理功能[2-3]。臨床研究表明，嗜酸性粒細胞(eosinophils，Eos)浸潤會釋放多種炎癥因子而損害纖毛傳輸功能，白細胞介素33(interleukin 33，IL-33)則會誘導Eos浸潤，從而加重鼻竇內分泌物潴留、細菌滋生和黏膜炎癥的發生發展[4-6]。CRS術后使用曲安奈德鼻噴霧劑進行治療，可有效控制Eos浸潤、IL-33水平及纖毛傳輸功能[7-8]，但臨床研究較少。因此，本研究對360例CRS患者進行對比研究，探討了CRS切除術后曲安奈德噴鼻對患者鼻黏膜纖毛傳輸功能、Eos浸潤及IL-33的影響，為CRS切除術后治療提供經驗參考，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月—2020年9月收治的360例CRS患者作為研究對象，要求符合《CRS診療指南》的診斷標準[9]，并經內窺鏡、X線或CT掃描確診，符合鼻內鏡切除手術適應證并接受鼻內鏡手術，入組前1周內無使用其他藥物治療，無鼻部手術史，治療依從性良好；同時排除合并嚴重肝腎等重要器官功能障礙者、合并惡性腫瘤疾病和自身免疫性疾病者、合并其他呼吸系統疾病者、妊娠期和哺乳期婦女、合并嚴重精神障礙和認知功能障礙者、試驗藥物禁忌癥者。CRS患者男237例、女123例，年齡31～77歲、平均(47.35±11.84)歲，病程1～7年、平均(3.85±0.68)年，既往有CRS家族史者97例。按隨機數字表法將360例CRS患者均分為對照組和觀察組，2組患者一般臨床資料構成見表1。所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1手術方法 2組患者均由同一醫療團隊進行鼻內鏡下腺樣體切除術，具體方法為：患者局麻，內窺鏡下切除鼻腔內病變組織，清除鼻腔內分泌物，保留正常鼻腔黏膜，矯正鼻竇腔內變異結構，以膨脹海綿填塞支撐，建立鼻腔通氣及設置引流，術后常規抗感染治療。

1.2.2藥物治療 對照組患者CRS切除術后第7天開始采用生理鹽水(國藥準字S10870001，北京天壇生物制品股份有限公司)灌洗鼻腔，1次/d；觀察組患者CRS切除術后第7天開始采用曲安奈德(國藥準字H20051175，昆明源瑞制藥有限公司)噴鼻治療，初始劑量為220 μg，逐漸降至110 μg，1 次/d。2組患者均連續使用3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1臨床療效評價[10]2組患者治療3個月時進行臨床療效評價：顯效為臨床癥狀完全消失，鼻內鏡檢查無膿性分泌物、鼻竇口開放良好、鼻竇腔黏膜上皮化；有效為臨床癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查見少量膿性分泌物、鼻竇腔黏膜輕度腫脹或見少量肉芽組織形成；無效為臨床癥狀無改善或加重；將顯效和有效合計為總有效，計算總有效率[總有效率=(顯效人數+有效人數)/治療人數×100%]。

1.3.2鼻黏膜纖毛傳輸功能指標測量 2組患者于治療前和治療3個月時采用糖精清除試驗測量鼻黏膜纖毛清除率(nasal mucociliary clearance rate，NMCR)、鼻黏膜纖毛清除速度(nasal mucociliary clearance speed，NMCS)及鼻黏膜纖毛傳輸速度(nasal mucociliary transmission speed，NMTS)評價鼻黏膜纖毛傳輸功能。

1.3.3鼻黏膜Eos計數 2組患者于治療前和治療3個月時采用擴鼻器擴鼻，以拭子采集鼻黏膜組織標本，制造包蠟塊并切片，行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色和免疫組織化學顯色，隨機選取5個視野采用光學顯微鏡進行Eos計數。

1.3.4血清IL-33檢測 2組患者于治療前和治療3個月時采集空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液備檢。采用酶聯免疫法檢測IL-33水平，所有操作嚴格按照試劑盒(北京GenWay Biotech公司)說明書進行。

1.3.5不良反應 觀察2組患者治療期間出現的惡心、咽干及頭疼等不良反應情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料

2組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異均無統計意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 觀察組與對照組患者的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of observation group and control group

2.2 臨床療效

觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統計意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組患者的臨床療效[n(%)]Tab.2 Clinical efficacy of observation group and control group[n(%)]

2.3 鼻黏膜纖毛傳輸功能

治療前，2組患者NMCR、NMCS及NMTS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前相比，2組患者治療后NMCR、NMCS及NMTS均明顯提升，差異均有統計學意義(P<0.001)；與對照組相比，觀察組患者治療后NMCR、NMCS及NMTS均明顯提升，差異均有統計意義(P<0.001)。見表3。

表3 觀察組與對照組患者治療前后NMCR、NMCS及Tab.3 NMCR, NMCS, and NMTS of observation group and control group before and after treatment

2.4 鼻黏膜Eos計數和血清IL-33水平

治療前，2組患者Eos計數和血清IL-33水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前相比，2組患者治療后鼻黏膜Eos計數和血清IL-33水平均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.001)；與對照組相比，觀察組患者治療后鼻黏膜Eos計數和血清IL-33水平均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 觀察組與對照組患者治療前后鼻黏膜Eos計數和血清IL-33水平Tab.4 Eos count and serum IL-33 levels of observation group and control group before and after treatment

2.5 不良反應

觀察組患者不良反應總發生率與對照組比較，差異無統計意義(P>0.05)。見表5。

表5 觀察組與對照組患者不良反應的發生情況[n(%)]Tab.5 The occurrence of adverse reactions in observation group and the control group[n(%)]

3 討論

CRS是鼻竇黏膜和鼻腔的慢性炎癥，發病率較高且反復性發作，屬于耳鼻咽喉科的難治性疾病。Chang等[11]認為，CRS發病機制較復雜，與免疫功能紊亂、鼻腔上皮細胞功能障礙及致病菌感染等諸多因素相關。目前，鼻內鏡手術是治療CRS常用且有效的手段，通過高分辨率可視冷光源進行微創手術，可有效切除鼻竇病變組織、恢復竇道同期功能、改善臨床癥狀，具有視野清晰、操作精確、創傷小及最大限度保護鼻腔內部結構等優點[12-14]。盡管鼻內鏡切除術能夠穩定患者血液流變學狀態、減輕應激反應、促進鼻腔上皮細胞恢復、縮短鼻竇腔黏膜上皮化時間、保護鼻腔及黏膜組織，但變態反應及炎癥反應在術后依然存在持續性作用，影響手術效果[15-17]。因此，盡管鼻內鏡切除術對治療CRS有比較高的療效，但術后復發風險依然較高。趙耀新等[18]認為，鼻內鏡切除術僅能為慢性炎癥轉歸提供必要前提條件，并不能直接清除鼻竇黏膜炎癥。故此，CRS切除術后需結合藥物治療才能提高手術療效和患者預后。

本研究對CRS切除術后患者采用曲安奈德噴鼻治療，相較于僅以生理鹽水灌洗，其無論是臨床總有效率，還是對患者鼻黏膜纖毛傳輸功能、Eos浸潤及IL-33炎癥因子水平，均有顯著改善效果。盡管在不良反應發生率上，術后采用曲安奈德噴鼻治療的患者略高于使用生理鹽水灌洗的患者，但差異無統計學意義(P>0.05)。這主要是因為，作為中效糖皮質激素的曲安奈德具有持久且強效的抗炎、收縮血管及抗瘙癢等功能，通過噴鼻給藥可使藥物與鼻腔病變部位充分接觸，從而大大促進了CRS患者術后恢復[19-21]。CRS的鼻黏膜病變表現為大量炎癥細胞浸潤，產生不同炎癥因子及趨化因子，促進鼻息肉的產生和生長，從而加速鼻塞程度進展[22-23]。Eos由輔助型T細胞2(T helper 2 cell，TH2)細胞產生，其釋放的毒性陽蛋白可對鼻黏膜細胞進行選擇性浸潤，損傷上皮細胞，加重鼻黏膜組織的炎癥損傷，而且隨著Eos浸潤程度升高可致組織腫脹而阻塞竇口、遷延病情而影響術后恢復[24]。鼻黏膜纖毛的傳輸功能可以對吸入呼吸道的氣體顆粒進行過濾，對鼻腔內聚集的致病菌進行清理，同時還可以對吸入氣體的溫度與濕度起到調節作用。曲安奈德促進鼻部血管收縮，可有效改善患者鼻黏膜纖毛傳輸功能。IL-33是IL家族的促炎因子，對Eos、TH2等多種細胞活化具有誘導作用，進而參與并促進機體炎癥反應[22]。IL-33參與炎癥反應主要通過激活Eos和肥大細胞而產生TH2細胞因子實現的。劉汝洋等[23]的研究也證實，IL-33可促進嗜酸性粒細胞性鼻息肉和非嗜酸性粒細胞性鼻息肉產生和生長，從而改變患者鼻腔局部解剖結構而引發CRS。從上面分析結果可以看出，術后曲安奈德噴鼻治療可顯著降低Eos計數和IL-33表達水平，說明CRS術后患者機體炎癥及細胞浸潤狀況得到明顯控制及改善，故而促進NMCR、NMCS及NMTS顯著提高，降低了患者術后復發的風險，從而最終大幅提高了手術的臨床總有效率。

綜上所述，CRS切除術后采用曲安奈德噴鼻治療，有助于患者鼻黏膜纖毛傳輸功能顯著提升、嗜酸性粒細胞浸潤及機體炎癥狀態改善，臨床療效顯著，且不良反應不明顯，值得臨床予以推廣應用。