混合痔患者行吻合器切除術后慢性疼痛發生危險因素及風險模型的建立*

江波， 王祥琨**， 賀磊， 石柳億， 蘇浩

(1.安慶市立醫院 肛腸外科， 安徽 安慶 246003； 2.中國科技大學第一附屬醫院 心內科， 安徽 合肥 230000)

混合痔是常見的肛腸科類疾病，痔位于肛門同一方位齒線的靜脈曲張形成團塊，無確切分界、內外相連為主要特征的痔病類疾病[1]，臨床主要表現為外痔和內痔相互連接、相互融合，可脫落的肛門腫塊、并有肛門腫脹感，發病群體多為中青年患者[2]。以往常采用的臨床手術為外剝內扎術，該手術可較好地切除肛門黏膜且保留部分肛墊、皮膚橋及黏膜橋，但手術時長較長，傷口恢復較差，伴有劇烈疼痛，且可損傷患者肛門處相關神經系統，導致患者術后肛門墜脹、肛門處術后水腫及失禁等不良癥狀[3]。隨著相關肛腸外科技術的不斷發展與完善以及人們生活條件的提高，外剝內扎術較多的并發癥已經不能滿足患者的手術需求[4]。吻合器切除術是一種組織切除手術，可通過環切吻合器切除多余病理組織，閉合剩余的肛墊組織，手術成功率較高且創面殘留較小，其切除機制主要是形成內源性熱、局限性強、可控性好及產熱迅速，與外源性熱相比，環切吻合器針對作用部位強、對非作用部位基本無影響[5]。另外，吻合器切除術術后患者康復快、疼痛輕，基本不需要鎮痛，而且毒副作用較少，是臨床治療混合痔的首選治療方式[6]。盡管手術疼痛較輕、操作簡單，但是也會損傷肛門結構、功能，導致患者術后發生慢性疼痛，進而誘發水腫、肛門狹窄、出血及大便失禁等多種并發癥，影響患者的手術治療效果，同時也對患者的生存質量帶來不良的影響[7]。因此本研究選擇200例行吻合器切除術混合痔患者為研究對象，分析術后發生慢性疼痛的危險因素，以期達到減少相關并發癥的發生、提高手術治療效果的目的，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年11月—2020年6月行吻合器切除術混合痔患者200例，要求符合肛門視診、內窺鏡檢查并結合臨床癥狀符合《美國結直腸外科學會痔診療指南 2018》中的診斷標準，無吻合器切除術禁忌癥或嚴重不良反應，凝血功能正常、吻合口部位可正常恢復，精神癥狀正常、配合度及依從度較好，患者及家屬均已知悉研究并簽署知情責任書；排除嚴重心血管系統疾病或惡性腫瘤患者、肛門狹窄、腸梗阻、病歷或資料不全及盆腔腫瘤患者。根據是否發生慢性疼痛分為疼痛組(n=23)和非疼痛組(n=177)。

1.2 觀察指標

收集所有患者的臨床資料[主要包括年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、吸煙、嗜酒、飲食不良、鍛煉、吻合口距離齒線距離、高血壓、出血、混合痔數量、便秘、血漿白蛋白、血紅蛋白、混合痔Ⅲ期或Ⅳ期等]進行危險因素的數理模型分析以及建立風險模型。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0分析數據，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，采用logistic回歸分析得到危險因素；采用rms方程包和R(R3.5.3)應用包構建列線圖模型；應用Bootstrap 法及caret軟件包對模型加以內部驗證，驗證集通過外部驗證；列線圖的預測準確性通過校正曲線及接收者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)下面積(area under curve，AUC)評價；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

經過比較分析，疼痛組與非疼痛組患者年齡、性別、BMI、飲食不良、鍛煉、吻合口距離齒線距離、出血、混合痔數量、血漿白蛋白、血紅蛋白等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期等資料差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 疼痛組與非疼痛組混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of chronic pain in patients with mixed hemorrhoids after stapling

2.2 多因素分析

以術后發生慢性疼痛為因變量，以慢性疼痛組和非慢性疼痛組單因素分析得到的有統計學意義的5個因素(吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期)為自變量，進行二分類logistic回歸分析，結果表明吸煙(OR=4.623，95%CI為1.457～14.665)、嗜酒(OR=3.710，95%CI為1.622～8.483)、高血壓(OR=3.511，95%CI為1.341～9.192)、便秘(OR=3.031，95%CI為1.096～8.383)及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期(OR=3.097，95%CI為1.420～6.752)是混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的危險因素。見表2。

表2 混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of chronic pain in patients with mixed hemorrhoids after stapling

2.3 預測混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的列線圖模型建立

基于分析得到的5項獨立危險因素構建預測混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的列線圖模型，校準曲線顯示預測值與實際值基本一致，ROC曲線結果表明AUC為0.815(95%CI為0.791～0.837)，表明該風險預測模型具有較高的預測精準度。見圖1、2及3。

圖1 預測混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的列線圖風險模型Fig.1 The nomogram risk model for predicting chronic pain after stapler resection in patients with mixed hemorrhoids

圖2 列線圖的校正曲線Fig.2 Calibration curve of nomogram

圖3 列線圖的ROC曲線Fig.3 ROC curve of nomogram

3 討論

術后慢性疼痛是混合痔患者術后常見的并發癥，對其轉歸和康復造成不利影響。本研究中，混合痔患者術后慢性疼痛的檢出率為12.99%，低于劉飛等[8]研究結果(35.7%)，考慮慢性疼痛發生率的差異可能與地區有關。

logistic回歸是一種非線性概率型的預測模型，能夠分析分類觀察結果和一些協變量之間的關系，臨床一般將其用來分析誘發疾病的高危因素[9-11]。本研究logistic回歸結果表明吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期是混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的危險因素。長期吸煙可損傷血管內皮細胞，并降低高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)，而HDL-C可促進生成血管內皮細胞前列環素(prostaglandin I2，PGI2)，其主要臨床作用為血管擴張，因此PGI2水平下降，造成周圍血管管壁變厚、管腔狹窄及血流減慢[12]。吻合器切除術會對肛門血管有一定損害，長期吸煙則加重相關部位的損傷，極易誘發慢性疼痛，且導致出血的概率明顯增高[13]。長期酗酒患者通常血管動脈粥樣硬化較為嚴重[14]，吻合器切除術易造成此部位破裂出血，難恢復度，疼痛持久。高血壓是混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的獨立危險因素之一，可能機制是高血壓可擴張肛管上靜脈叢等靜脈血管，造成肛門血管黏膜變薄、擴張，還可增加靜脈曲張的風險性[15]；吻合器切除術雖對肛門組織損傷較小，但仍對肛門血管組織有一定傷害，加之血管壁較薄，發生破裂的風險性較高，因此易誘發患者產生疼痛感覺[16]。便秘患者尤其老年患者用力排便時，可改變其腦血流和冠狀動脈，進而誘發心肌梗死、心絞痛等癥狀出現[17]；由于便秘患者排便困難，一般排便時較為用力，可引起腹壓增加及痔瘡病情加重，而強行排便可損傷肛管，甚至導致肛裂的形成[18]。另外，糞便嵌塞會形成尿潴留、大便失禁及糞性潰瘍等多種并發癥[19]。吻合器切除術患者肛門血管處于恢復期，相關部位組織尚未完全愈合，便秘會延緩組織愈合及恢復，可能損傷肛門血管及組織，致使患者疼痛感強烈[20]。混合痔臨床一般分為4期，Ⅲ期或Ⅳ期時往往病變范圍大，每次排便均有痔體排除體外，病情較為嚴重；Ⅲ期或Ⅳ期患者行吻合器切除術，極可能損傷局部深層組織，其切除厚度往往也較深，導致肛門血管損傷程度加重，術后恢復較慢，致使患者極易誘發疼痛感[21]。

綜上所述，吸煙、嗜酒、高血壓、便秘及混合痔Ⅲ期或Ⅳ期是混合痔患者行吻合器切除術后發生慢性疼痛的危險因素，本研究建立的風險預測模型可較為準確預測患者術后發生慢性疼痛的風險性，具有較高的臨床應用價值。但本研究樣本均來自單中心且樣本量較少，其影響因素分析可能存在一定的偏頗，因此，應進一步擴大研究范圍全面分析影響術后發生慢性疼痛的危險因素。