加速康復外科在Stanford B型主動脈夾層腔內隔絕術中的應用效果觀察

黃利平 曹利蓉 郭偉昌 李昭輝

（宜賓市第一人民醫院，四川 宜賓 644000）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈腔內血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，形成的壁內血腫沿著主動脈長軸擴展，使中膜分離，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，是一種起病急、病情危重、進展快、死亡率高的急性主動脈疾病[1]。相關報道主動脈夾層的發病率大約為每年4-5人/10萬人[2]。根據破口位置和夾層累積范圍分型可分DeBakey分型和Stanford分型[3]，Stanford分型分為A型和B型，Stanford A型是指破口位于升主動脈，夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至腹主動脈。Stanford A型在我院行開放手術，手術難度大，術后恢復時間長。Stanford B型是指破口位于降主動脈，夾層累及降主動脈甚至腹主動脈。近年來心血管介入診療技術的迅速發展和手術材料的日趨完善，植入覆膜支架行腔內隔絕術逐漸成為治療Stanford B型主動脈夾層的首選方法。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指為使患者快速康復，在圍術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用[4]。加速康復外科與微創外科是引領21世紀現代外科前進的兩個重要發展方向[5]。目前，加速康復外科在英國和加拿大已成為政府主導的臨床路徑[5]。在我國，于2007年由黎介壽院士引入加速康復外科[6]，目前已被成功應用于需要進行擇期手術的疾病及專科領域[7]、急癥手術及重癥監護患者[8]。我院血管外科于2018年7月起在Stanford B型主動脈夾層行腔內隔絕術的患者術前、術中、術后實施加速康復措施，取得了一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2020年5月在我院血管外科149例Stanford B型主動脈夾層行腔內隔絕術的患者，2018年7月至2020年5月（n=92）為實驗組，2016年5月至2018年6月（n=57）為對照組。納入標準：（1）符合主動脈夾層Stanford B型診斷標準[9]；（2）認知功能正常，具有良好的溝通理解能力；（3）患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）合并有嚴重心肝腎等臟器疾病的患者；（2）有惡性腫瘤、嚴重外傷史；（3）有精神病個人史和家族史、精神創傷史的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規治療與護理：做好心理疏導，穩定情緒，解除焦慮；病情觀察，控制血壓，減慢心率，定時觸摸足背動脈搏動強弱，及時給予正確的疼痛護理；給予低鹽低脂清淡易消化的半流質或軟食，保持排便通暢；遵醫囑定時服用降壓藥等；術前禁食12h，禁飲4-6h。

1.2.2 實驗組在常規治療與護理的基礎上，實施加速康復外科理念，以外科醫生、護士、麻醉師、康復治療師、營養師、患者及家屬等多學科團隊的治療與管理方法。具體實施如下：

（1）入院時。患者走急診綠色通道，在胸痛中心迅速完成CT檢查，抽血查心肌三聯，排除急性心肌梗死等，加快確診時間，完成檢查后迅速送入專科病房。病房醫生、護士對患者行人文關懷，穩定情緒，創造安靜的休息環境，防止因緊張焦慮而引起血壓升高導致血腫破裂；有效止痛，根據疼痛評分遵醫囑按時給予鎮痛藥，防止由于疼痛導致血壓升高。

（2）手術前。術前精準評估病情：將血壓盡可能控制為100-120/70-80mmHg，以保證心腦腎等重要器官的供血；心率控制在60-70次/nin，可有效地延緩或終止夾層血腫繼續伸延；定時觸摸足背動脈搏動強弱，判斷有無組織灌注不良；指導患者保持大小便通暢，不可用力排便，若排便不暢，護士及時采用開塞露等助排泄藥物；介紹手術方式，術前禁食8h，術前2h可進食碳水化合物200mL，不常規腸道準備，術前1h安置尿管，不常規使用鎮靜藥等。詳細講解各階段可能恢復的時間，教會患者及家屬促進早期康復、預防并發癥的具體措施。麻醉科醫生、護士術前訪視患者，讓患者提前熟知自己的麻醉醫生和手術護士，防止因懼怕陌生醫生、護士產生焦慮恐懼而導致血壓升高，增加破裂的危險。

（3）手術中。醫生與麻醉師共同優化麻醉方式，在術前醫生與麻醉師共同精準評估病情的基礎上，麻醉師有效鎮痛，手術醫生減少手術時間，降低并發癥的發生，保護免疫功能。手術護士在術中安置合理體位，防止壓力性損傷。術中限制性輸液、輸血，可減輕心腦血管負擔、保護肺功能。

（4）手術后。全麻蘇醒后無惡心嘔吐，血壓平穩者，1h內可以喂1-2湯勺溫開水，根據患者情況早期恢復正常飲食，營養師進行營養飲食配置。早期進飲食可以促進腸功能恢復，增加營養的攝入，減少腹部手術后感染，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發生率。指導踝泵運動，術后第1d下床活動，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓形成等并發癥的發生。保持心情愉快，創造良好的睡眠環境，必要時可以給予鎮靜藥。如果術后發生腦梗死等并發癥，康復治療師協助治療。

（5）出院后。行居家管理模式，采用微信+電話隨訪的方式進行管理。出院時建立患者檔案信息，詳細告知：低鹽低脂飲食，戒煙酒、控制血壓、出院后1個月、3個月、6個月、1年復查CT了解支架情況；加入微信群（群里有醫生、護士，對患者進行答疑）。在出院后一周，責任護士對患者進行電話隨訪干預：在充分了解患者病情的基礎上給予心理疏導、服藥、飲食、行為等指導，以后按出院后1個月、3個月、6個月、1年進行電話隨訪干預，內容同上。微信管理持續進行。

1.3 觀察指標

（1）術后并發癥發生情況；（2）平均住院日；（3）患者住院滿意度，采用我院自作的二維碼滿意度調查表，以問卷的方式比較實施加速康復外科理念前后患者的滿意情況，其內容包括住院期間醫生護士對您的病情、生活照顧、飲食、疾病的健康指導及出院后的康復問題，手機掃二維碼的方式于出院當日填寫，滿意度分為滿意、一般、不滿意三項，以百分率計算。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

性別1.12 0.57組別實驗組對照組χ2/t值P值例數（n）92 57男80 50女12 7年齡（歲）61.32±3.91 63.13±4.47 1.74 0.35高血壓62 30 4.05 0.13糖尿病3 2 2.85 0.24冠心病5 1 3.64 0.16合并基礎疾病

2.2 兩組患者術后并發癥比較

對照組術后并發癥發生7例，其中切口血腫1例，內漏2例，腦梗死2例，支架植入術后綜合征1例，血栓1例，發生率為12.28%（7/57）；實驗組術后并發癥發生3例，分別為腦梗死1例，支架植入術后綜合征1例，內漏1例，發生率為3.26%（3/92），對照組術后并發癥發生率高于實驗組，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組較實驗組住院時間更長，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥、住院時間比較（±s）

表2 兩組患者術后并發癥、住院時間比較（±s）

組別實驗組對照組χ2/t值P值例數（n）92 57術后并發癥3 7 4.57 0.03平均住院日（d）13.76±4.68 18.27±7.32 4.01<0.001

2.3 兩組患者滿意度比較

經卡方檢驗，實驗組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者住院滿意度相比較[n(%)]

3 討 論

3.1 加速康復外科縮短了住院時間

Stanford B型主動脈夾層患者病情危重，死亡率高，開放手術難度大，術后恢復時間長；微創手術可減少手術應激創傷，減少手術應激是加速康復外科理念的核心原則，也是患者術后康復得以加速的基礎[4]。我院收治的Stanford B型主動脈夾層患者行腔內隔絕微創手術，減少了手術應激創傷，實驗組在入院時、手術前、手術中、手術后、出院后實施加速康復外科理念，與對照組相比較，住院時間由（18.27±7.32）d縮短至（13.76±4.68）d，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3.2 加速康復外科減少了術后并發癥

加速康復外科是以團隊合作為基礎的一項工作，研究團隊不僅包括外科醫生、護士、麻醉師、康復治療師、營養師，也包括患者及家屬，因此有效溝通、多學科團隊合作對加速康復外科管理方法的實施至關重要[10]。我科醫護一體化密切配合，術前醫生精準評估病情，將血壓、心率控制在最佳狀態，充分預估手術時間，防止因手術時間過長而導致腦梗死、截癱等并發癥的發生，護士嚴密觀察生命體征、藥物的作用和副作用，如硝酸甘油、硝普鈉可能出現精神癥狀等，一旦發現異常立即報告醫生給予處理。實施加速康復外科理念后，術后并發癥明顯降低了，腦梗死、內漏減少了1例；支架植入術后綜合征是指腔內修復治療后早期出現局限性主動脈周圍炎性改變，以及短暫性的發熱、白細胞和炎性因子增高及凝血功能紊亂等一系列的臨床表現。其診斷標準：WBC>10×109/L，CRP>5mg/L，纖維蛋白原>4.5mg/L，D-二聚體>250Ug/L[11]。本組2例術后經抗生素治療后癥狀緩減。有研究證實[12-13]術前縮短禁食時間，2h適量攝入液體并不增加患者惡心、嘔吐及反流誤吸的發生，并可降低胰島素抵抗的發生，可以減輕患者饑餓感，提高患者的耐受性，促進患者早日康復.我科Stanford B型主動脈夾層行腔內隔絕術術前采用全身麻醉手術，運用以上加速康復外科理念，無一例發生誤吸等并發癥。在術前醫生與麻醉師共同精準評估病情的基礎上，麻醉師有效鎮痛，手術醫生減少手術時間，降低并發癥的發生，保護免疫功能。實驗組實施加速康復外科理念，與對照組相比較，術后并發癥由12.28%降至3.26%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。顧森[14]研究中報道：術后并發癥發生率由22.0%下降2.50%。

3.3 加速康復外科提高了患者滿意度

本研究將加速康復外科理念應用于Stanford B型主動脈夾層行腔內隔絕術患者，入院時走胸痛中心急診綠色通道，加快了確診時間，術前精準評估病情，術中醫生與麻醉師共同優化麻醉方式麻醉，手術后早期恢復正常飲食，早期下床活動，出院后以居家管理模式，提高了患者的康復速度和康復質量，縮短了住院時間，減少了術后并發癥，患者滿意度明顯提高，見表3，與褚伯良、解春紅、梁苗苗等[15-17]研究一致。

由此可見，在Stanford B型主動脈夾層患者行腔內隔絕術術前、術中、術后、出院后實施加速康復措施，加快了患者康復，住院時間縮短，術后并發癥減少，患者滿意度提高，具有較高的臨床應用價值。由于隨訪時間為1-2年，遠期并發癥尚不明確。