血cTnI和SCr預(yù)測(cè)維持性血液透析并發(fā)心血管事件的價(jià)值探討

譚菊容

（長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院·長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410100）

有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性腎臟病患病率逐年升高，且大部分患者將進(jìn)展為終末期腎臟病，隨毒素在體內(nèi)的不斷聚集引發(fā)了惡心、嘔吐、納差、水腫等一系列并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可直接威脅生命[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前終末期腎臟病患者主要治療方式，但長(zhǎng)期進(jìn)行MHD易并發(fā)心律失常、心肌梗死及心力衰竭等心血管事件，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，早期預(yù)測(cè)心血管事件對(duì)降低MHD死亡率十分重要。心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）和血肌酐（serum creatinine，SCr）是目前臨床用于評(píng)估心臟和腎臟功能的常用指標(biāo)，但關(guān)于其在MHD并發(fā)心血管事件中的價(jià)值尚不十分清楚[3]。本研究選取300例MHD患者作為研究對(duì)象，探討血cTnI和SCr在預(yù)測(cè)MHD并發(fā)心血管事件中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于本院收治的300例進(jìn)行MHD患者（持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月）作為研究對(duì)象，根據(jù)是否并發(fā)心血管事件分為事件組和無(wú)事件組，分別為80例和220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診終末期腎臟病，且符合MHD指征者；（2）MHD持續(xù)透析時(shí)間≥6個(gè)月者；（3）患者知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近半年發(fā)生過(guò)心律失常、心肌梗死及心力衰竭等心血管事件者；（2）合并冠心病、心肌病、心臟瓣膜病等心臟相關(guān)疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并慢性阻塞性肺疾病者。

1.2 方法

所有患者均采用TORAY TS-1.3S透析器進(jìn)行透析，每周3次，每次透析時(shí)間為4h，其中透析液主要包括紫薇山碳酸氫鹽和鈣（1.5mmol/l），透析液流量為500mL/min，抗凝劑為低分子肝素鈉，血流量為220-300ml/min，每次超濾量為0.5-4.0L。

抽取所有研究對(duì)象治療前外周血，離心取上清進(jìn)行檢測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光檢測(cè)cTnI，儀器為法國(guó)生物梅里埃全自動(dòng)熒光免疫分析儀VIDAS；采用終點(diǎn)比色法檢測(cè)SCr，儀器為全自動(dòng)生化儀貝克曼AU5800。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前兩組的cTnI和SCr；隨訪1年，記錄兩組心血管事件，包括心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究所有數(shù)據(jù)。其中計(jì)量資料用±s描述，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，用χ2檢驗(yàn)比較；繪制受試工作者曲線（ROC）分析cTnI和SCr在預(yù)測(cè)MHD并發(fā)心血管事件的價(jià)值；用二元Logistic回歸分析（將兩組資料比較中“P<0.1”納入進(jìn)行分析）探討導(dǎo)致MHD并發(fā)心血管事件的重要因素；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

事件組和無(wú)事件組性別、年齡和原發(fā)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別事件組無(wú)事件組χ2/t值P值例數(shù)（n）80 220男45 115女35 105平均年齡（歲）48.21±13.79 47.67±14.05 0.296 0.768慢性腎小球腎炎32 82慢性間質(zhì)性腎炎8 26高血壓腎損傷16 44糖尿病腎病24 68性別0.373 0.541原發(fā)疾病0.215 0.672

2.2 兩組治療前血cTnI和SCr比較

事件組治療前血cTnI和SCr均高于無(wú)事件組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前血cTnI和SCr比較（±s）

表2 兩組治療前血cTnI和SCr比較（±s）

組別事件組無(wú)事件組t值P值例數(shù)（n）80 220 cTnI（ng/L）52.38±10.75 32.71±8.56 16.391<0.001 SCr（μmol/L）623.48±34.71 589.67±28.58 8.539<0.001

2.3 ROC曲線

繪制ROC曲線分析（見(jiàn)圖1），治療前血cTnI可預(yù)測(cè)MHD并發(fā)心血管事件的曲線下面積（AUC）為0.853（95%CI：0.801-0.945），在截?cái)嘀禐?5.78ng/L時(shí)，約登指數(shù)值最大0.584，此時(shí)敏感度和特異度分別為86.1%和72.3%；SCr預(yù)測(cè)MHD并發(fā)心血管事件的AUC為0.721（95%CI：0.618-0.843），在截?cái)嘀禐?02.47μmol/L時(shí)，約登指數(shù)值最大0.419，此時(shí)敏感度和特異度分別為61.1%和80.8%；cTn和SCr聯(lián)合預(yù)測(cè)MHD并發(fā)心血管事件的AUC為0.947（95%CI：0.914-0.988），敏感度和特異度提高至92.0%和70.00%。

圖1 cTnI和SCr在預(yù)測(cè)MHD并發(fā)心血管事件的ROC曲線分析

2.4 單因素分析

經(jīng)單因素分析得知，事件組和無(wú)事件組尿素清除指數(shù)、肌酐清除率、殘余腎功能腎小球?yàn)V過(guò)率和持續(xù)透析病程比較，略有差異（P<0.1）。見(jiàn)表3。

表3 單因素分析（±s）

表3 單因素分析（±s）

組別事件組無(wú)事件組t值P值例數(shù)（n）80 220尿素清除指數(shù)[mL/（s·1.73m2）]2.55±0.31 2.63±0.35 1.803 0.072肌酐清除率（mL/min）76.45±14.29 79.88±15.78 1.706 0.089殘余腎功能腎小球?yàn)V過(guò)率[mL/（s·1.73m2）]3.79±0.28 3.87±0.32 1.977 0.049持續(xù)透析病程（月）23.18±3.47 22.26±3.15 2.176 0.030

2.5 二元Logistic回歸分析

以發(fā)生心血管事件因變量，將以上分析中“P<0.1”因素-“治療前血cTnI和SCr、尿素清除指數(shù)、肌酐清除率、殘余腎功能腎小球?yàn)V過(guò)率和持續(xù)透析病程”作為自變量，納入二元Logistic回歸分析得知，治療前血cTnI和SCr是導(dǎo)致MHD并發(fā)心血管事件的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 二元Logistic回歸分析

3 討 論

近年，人們生活方式及習(xí)慣改變明顯，終末期腎臟病患病率急劇上升，成為威脅人們生命健康的重要疾病之一；截止目前，MHD仍是終末期腎臟病患者的主要治療方式，在延長(zhǎng)患者生命中占有重要地位，但仍有部分患者因并發(fā)心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及心源性死亡等心血管事件而導(dǎo)致死亡[4-5]。近年，隨著我國(guó)影像和超聲技術(shù)的快速發(fā)展，心血管事件早期篩查已明顯提高，但對(duì)cTnI和SCr等與患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)價(jià)值尚未重視[6]。

SCr是反映腎功能最常用指標(biāo)之一，研究表明，高水平SCr可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死及動(dòng)脈瘤等發(fā)生，增加患者心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。cTnI是心肌特有調(diào)節(jié)蛋白，具有高特異性，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心肌損傷和心肌壞死時(shí)，cTnI因分子量小可持續(xù)從損傷壞死心肌細(xì)胞中逸出進(jìn)入血液循環(huán)，使其血清含量顯著增高，是目前評(píng)估心血管疾病敏感度高且特異度強(qiáng)的血清學(xué)標(biāo)志物[8]。在本研究中，事件組治療前血cTnI和SCr均高于無(wú)事件組（P<0.05），提示血cTnI和SCr可能參與MHD患者心血管事件發(fā)生；后經(jīng)單因素和二元Logistic回歸分析得知治療前血cTnI和SCr是導(dǎo)致MHD并發(fā)心血管事件的獨(dú)立影響因素，再次驗(yàn)證了血cTnI和SCr在MHD并發(fā)心血管事件中的重要性，提示其可能存在獨(dú)特的臨床價(jià)值。為此，本研究還進(jìn)行了ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)血cTnI和SCr均可預(yù)測(cè)MHD并發(fā)心血管事件，且兩組聯(lián)合可將其敏感度和特異度提高至92.0%和70.0%，為MHD患者心血管事件早期篩查提供了更多方向，豐富臨床診療方案。

綜上認(rèn)為，血cTnI和SCr作為MHD并發(fā)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生，值得推廣；但因本研究樣本量和隨訪時(shí)間仍相對(duì)有限，仍有待后續(xù)論證。