意外膽囊癌外科治療的進展和挑戰

李博 鄒衛龍 左石

膽囊癌(gallbladder carcinoma,GBC)是消化系統第5大惡性腫瘤，也是膽道系統最常見的惡性腫瘤[1]，由于早期缺乏特異性癥狀，加之其災難性的侵襲力使得大多數病變在晚期才明確診斷。即使獲得根治性切除機會，預后依然很差，5年生存率低于5%[2]。大約有70%的GBC是在膽囊良性疾病(如膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉等)接受標準膽囊切除術術中或術后病理檢查意外發現,稱為意外膽囊癌(incidentally gallbladder cancer，IGBC)[3]。隨著腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy,LC) 在膽道外科的廣泛開展，IGBC的報道近年明顯增多， LC或開腹膽囊切除術后病理學標本中，IGBC 檢出率高達0.2%～3.3%[4]。IGBC是一種潛在可治愈的疾病，T1aN0和T2N0分期的IGBC病例5年總生存率分別可達99%和70%，總體中位生存期(26.5個月)明顯優于非意外診斷的原發性GBC病人(3～13個月，中位生存期9.2個月)[5]，但其更好的預后與診斷后及時恰當地處理策略相關。IGBC診斷后的處理時機、方法及其對預后的影響缺乏既定的指導方針和明確的共識。

一、誘發IGBC風險因素

誘發IGBC的危險因素有很多，如年齡≥65歲、慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、黃疸、女性、堿性磷酸酶升高、局灶性膽囊壁增厚≥5 mm、膽胰管合流異常和膽管擴張癥等[6]，而無上述危險因素的病人發生偶發GBC的可能性很低。膽結石疾病是GBC的主要危險因素，而檢出的IGBC病例中95.6%與膽石病有關[7]。其他不太常見的危險因素包括膽囊壁鈣化、腺瘤性息肉、肥胖、雌激素、膽總管囊腫和化學致癌物[8]。膽囊息肉是膽囊壁突入管腔的隆起物，常在腹部超聲檢測到不隨體位移動、與周圍膽汁相比高回聲、無聲影且附著于膽囊壁，被認為是GBC的癌前病變，全球成年人口中的患病率為3%～7%[8]。……