膽道腫瘤外科治療的爭議和共識(shí)

楊林華 劉穎斌

膽道系統(tǒng)自肝臟起始，向下穿行胰腺頭部，終止于十二指腸乳頭，毗鄰肝動(dòng)脈及門靜脈。膽道惡性腫瘤(biliary tract cancer，BTC)是一種發(fā)源于膽道系統(tǒng)且惡性程度極高的腫瘤，包括膽囊癌(gallbladder carcinoma，GBC)、膽管癌(cholangiocarcinoma，CCA)和壺腹部癌[1]，其中膽管癌根據(jù)解剖位置分為肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)和肝外膽管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma，ECC)。肝外膽管癌又依據(jù)膽囊管與膽總管匯合點(diǎn)進(jìn)一步分為肝門部膽管癌(portal cholangiocarcinoma，PCC)和遠(yuǎn)端膽管癌(distal cholangiocarcinoma，DCC)。由于膽道系統(tǒng)解剖位置的特殊性，常規(guī)檢查難以發(fā)現(xiàn)早期癌變。因此，大多數(shù)病人就診時(shí)已經(jīng)是中晚期，手術(shù)切除率約20%～30%，總體5年生存率僅5%[2]。目前膽道系統(tǒng)已推出各類指南，但仍存在較多的爭議。如何提高膽道腫瘤的治療效果成為當(dāng)前的熱點(diǎn)。本文針對(duì)膽道腫瘤外科治療中的爭議與共識(shí)，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。

一、術(shù)前減黃

膽道腫瘤病人多因黃疸前來就診，所以術(shù)前減黃是膽道外科醫(yī)生首當(dāng)其沖所面臨的問題。黃志強(qiáng)[3]教授認(rèn)為：高齡、大范圍肝切除、重度黃疸、有明顯營養(yǎng)不良或低蛋白血癥等應(yīng)行術(shù)前減黃。總膽紅素水平是決定術(shù)前減黃的一個(gè)重要參考指標(biāo)，建議總膽紅素>400 μmol/L，應(yīng)行術(shù)前減黃。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道學(xué)組肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)指出：對(duì)于黃疸時(shí)間長或伴有膽管炎、營養(yǎng)不良、血清膽紅素>200 μmol/L且需要做大范圍肝切除(切除肝葉大于全肝體積60%)的病人，應(yīng)予術(shù)前減黃[4]。而Nagino[5]教授認(rèn)為，對(duì)幾乎所有術(shù)前黃疸病人均進(jìn)行減黃。

目前常用術(shù)前減黃方法有經(jīng)皮肝穿刺膽道引流……