循證護理在急性闌尾炎闌尾切除術后并發癥中的應用效果

劉 曼

（錦州市義縣人民醫院普外三科，遼寧 錦州 121100）

急性闌尾炎是臨床常見急腹癥之一，病勢嚴重，各個年齡段均可發病。急性闌尾炎起病急且疼痛劇烈，病情發展迅速，患者承受巨大的痛苦，病理表現以闌尾腫脹、纖維素性滲出和漿膜高度充血為主，同時因闌尾炎在發病階段具有不典型性特征，部分患者僅僅呈現為面色蒼白和身體的蜷縮，導致漏診率較高。胃腸道反應包括腹部腫脹、腹瀉以及胃部不適等，容易被誤診為胃腸炎，同時可能伴有精神反應較差、寒顫以及中毒性休克等反應。在對急性闌尾炎進行臨床診斷時，需聯合臨床反應、專科查體以及輔助檢查等進行綜合評估。少數患者的臨床表現具有不典型性特征，因此醫師應留心觀察，詳細進行體格檢查，聯合血常規、血生化、腹部CT檢查和闌尾常規檢查等確診。一旦被確診為急性闌尾炎，在沒有禁忌反應時，進一步行手術干預。目前臨床治療多以手術切除為首選。腹腔鏡手術技術發展迅速，治療效果較為理想[1-2]。但手術為有創操作，會對機體造成應急性刺激，同時患者起病急、疼痛感明顯，術后易出現多種并發癥，影響手術恢復，甚至延長治療時間，增加患者負擔，因此臨床應重視開展針對性護理干預，以降低并發癥率，促進患者快速恢復[3-4]。本文旨在探究循證護理在急性闌尾炎闌尾切除術術后并發癥中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年4月在義縣人民醫院接受闌尾切除術治療的86例急性闌尾炎患者，按照入院先后順序編號，隨機分為對照組、試驗組，各43例。對照組男24例，女19例；年齡28～71歲，平均（50.23±3.99）歲；疾病類型：單純性闌尾炎16例，化膿性闌尾炎19例，闌尾膿腫8例。白細胞（WBC）水平（14.37±9.35）×109/L、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平（52.36±32.83）mg/L、降鈣素水平（2.37±2.12）ng/mL；血紅蛋白水平（95.98±53.02）g/L、白蛋白水平（30.22±6.32）g/L。試驗組男26例，女17例；年齡27～71歲，平均（49.22±3.89）歲；疾病類型：單純性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎19例，闌尾膿腫10例；WBC水平（13.28±9.10）×109/L、CRP水平（52.30±41.80）mg/L、降鈣素水平（2.71±2.29）ng/mL；血紅蛋白水平（92.56±42.99）g/L、白蛋白水平（32.36±6.85）g/L。兩組患者一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。納入標準：①第一診斷滿足：闌尾炎、急性化膿性闌尾炎伴穿孔、急性闌尾炎伴穿孔、急性闌尾炎伴腹膜膿腫、急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾炎伴濃重、急性闌尾炎和闌尾周圍炎、急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎。②年齡≥13歲。排除標準：①肝、腎功能障礙。②精神疾病。③內科疾病。

1.2 方法 對照組給予常規護理干預，護理人員術前進行訪視，說明手術預期效果和注意事項，介紹醫護人員基本情況，對患者及家屬疑問予以解答，術中重視保暖，保護患者隱私，術后重視病情恢復狀況監督，指導患者合理飲食；試驗組在上述基礎上開展循證護理。①成立循證護理小組，確定護理問題：科室根據臨床護理實際需求，成立循證護理小組，由護士長擔任組長，組員均為年資超過5年護理人員，對小組成員進行系統培訓，重點開展循證護理理論、實操技巧培訓，考核通過后入組工作，提出患者可能存在的問題，如術前的緊張和不配合；術后并發癥的影響。②循證支持：應用計算機網絡系統、書刊等，記錄目前我國以及國外關于急性闌尾炎闌尾切除術，實施護理的文獻，從而尋找來源于研究領域的實證。具體方法為：應用中文的資料目錄或者CBM檢索國內文獻，全面記錄相關信息；從檢索到文獻記載篩選合適的題錄，分別題錄查找期刊數據查找全文；閱讀全文發現證據。聯合經驗和患者需求，建立最佳的護理方案，方案的關鍵是強化環節的管理，強調細節的把控。找尋循證依據，護士長組織小組成員開展探究恢復，對既往急性闌尾炎闌尾切除術患者護理經驗進行總結，結合患者實際情況，確定護理問題，考慮到術后患者并發癥較多，且一旦出現并發癥會延長治療時間，增加患者負擔，經“預防術后并發癥”作為循證問題，采取頭腦風暴、資料查閱等方式，確定主要預防并發癥，并根據資料庫信息確定循證依據，制訂護理方案。③護理方案的實施：主管醫師和護理人員通過書面、視頻資料的形式向患者講解循證護理的相關理念以及術中需要配合的項目，詢問預期的住院時間和相關要求。入院后完成腹部超聲檢查、CT檢查、胸部X線檢查、血常規、CRP、降鈣素、電解質、肝功能、腎功能、血凝功能、尿常規等檢查，評估病情，盡早開始補液并糾正電解質，貧血和頭孢聯合抗厭氧菌抗感染治療。麻醉科醫師應細致評估病情，記錄術前注意要點，與患者建立良好的溝通關系從而撫慰患者的情緒，簽訂知情同意書。術前6 h禁食，4 h禁奶，術前不常規留置胃管。術中護理人員為患者建立舒適和溫馨的環境，從而消除其緊張的情緒狀態。在身體受壓的位置放置軟墊，避免壓力性損傷的發生。護理人員應細致配合醫師的相關手術，關注患者的生命體征。術中根據情況合理補充液體，控制補液含量，如手術時間較久可遵醫囑補充液體。術后護理人員重視疼痛干預，評估患者疼痛程度，遵醫囑給予藥物鎮痛，并強化無菌操作，配合開展心理疏導、放松療法和冥想，轉移患者對疼痛的注意力；術后指導患者早期進食，以流質食物為主，增加蔬菜和新鮮水果攝入量，保證營養供給充足，促進胃腸道功能恢復，預防腸梗阻等問題；此外，加強早期康復訓練，早期以床上活動為主，對肌肉和關節進行按摩，逐漸過度至床下運動，配合呼吸、咳嗽訓練，改善機體狀況。穿孔性闌尾炎的切口感染率臨床可高達65.00%，目前臨床采用諸多方式預防，發生率已降低至4.00%。患者的年齡、病程、基礎疾病、術前是否應用抗生素、手術時間及手術方式均是術后感染的危險要素。囑患者保持良好的心理狀態和生理狀態，積極控制血壓和血糖。

1.3 觀察指標 ①疼痛程度評估使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]，取帶有0～10刻度線的尺子評估患者疼痛情況，0分代表無痛，10分代表疼痛難忍，于術后1 d和7 d評估。②統計并發癥發生率，并發癥包括切口開裂或感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染。③護理滿意度評估使用調查問卷方式，評估患者對服務態度、并發癥預防等滿意情況，滿分100分，91～100分為非常滿意，71～90分為滿意，0～70分為不滿意，滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS評分對比 兩組患者術后1 d的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后7 d兩組VAS評分均較之前降低，且試驗組更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分對比（分，）

表1 兩組患者VAS評分對比（分，）

2.2 兩組患者并發癥發生率對比 試驗組患者的切口開裂或感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理滿意度對比 試驗組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組預后指標比較 試驗組的下床活動時間、排便時間、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預后指標比較（）

表4 兩組預后指標比較（）

3 討論

闌尾切除術是治療急性闌尾炎的首選方式。目前腹腔鏡手術技術日臻成熟，具有創傷較小、預后恢復快、患者接受度較高等特點，但患者術后易出現多種并發癥，主要與應急性刺激損傷機體狀態有關，若病情控制不當會加重病情，嚴重時甚至延長恢復時間，因此需采取有效的措施予以積極預防[7]。常規護理在并發癥預防方面缺乏針對性措施，預防效果欠佳，因此找尋更為高效的護理模式尤為關鍵[8]。

目前，循證護理模式得到了越來越廣泛的應用。循證護理模式主要是通過具有循證醫學依據的圍手術期優化模式，從而降低患者的心理和應激狀態，達到恢復健康的目的。這就要求外科醫師需要聯合麻醉方式、護理方法、營養指標和家屬聯合共同協作，完善對患者的診療干預，達到提高護理質量的目的。當前循證護理模式得到了大量應用，急性闌尾炎患者因本身的生理結構特征，早期反應具有不典型性特征，患者主訴反應不清楚且無法配合查體，這些因素都會造成誤診率和漏診率的提升，且機體應激反應具有復雜性特征，病情進展較為迅速，易穿孔和擴散，導致休克的發生。所以一旦確診為急性闌尾炎，在沒有手術禁忌證的情況下，應及早開展手術將闌尾切除，但術中麻醉以及創傷給患者帶來嚴重打擊，因此為了進一步減少手術創傷，臨床開始引入微創手術以及循證護理。

本研究結果顯示，兩組患者術后1 d的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后7 d VAS評分均較之前降低，且試驗組更低，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。原因分析如下：循證護理是一種注重循證醫學依據的護理模式，護理人員在工作開展中，借鑒臨床經驗和科研成果，并結合患者實際需求，針對性確定循證問題，并查閱權威資料，獲取循證依據，進而為患者提供科學服務措施[9-11]。在急性闌尾炎闌尾切除術護理中，循證護理確定并發癥預防主要目的，符合闌尾切除術患者術后護理需求，護理工作開展中成立專業小組，由其開展工作，結合既往工作經驗，尊重患者意愿，制訂循證護理方案，并查閱權威資料，形成護理支持依據[12]。在具體護理工作開展給出中，從飲食、消炎、康復訓練、疼痛干預等角度出發，促使患者胃腸功能順利恢復，預防腸梗阻等發生，同時注重康復訓練，促進機體功能恢復，強化鎮痛處理，避免由于疼痛明顯影響患者情緒狀態，也會干擾其訓練積極性，不利于病情恢復[13-14]。影響患者滿意度的因素包括：①治療結果，經調查證實臨床有不到50%的患者對住院治療結果較為關注，疾病的痊愈是患者的基本訴求，直接反映了醫院的治療水準。因此醫院為提升治療水平，就需要不斷提升治愈率，從而減少醫療費用，改善醫療服務水平[15]。②護理人員本身的素質和態度，有30%的患者更關注服務的態度，醫療護理質量是醫院競爭的基礎，這就需要護理人員具有較高的醫療技術以及道德素質。護理人員在為患者行各種醫療行為階段，不僅為患者提供技術性指導，也包含了醫療道德方面的服務。對患者來說，在診療階段，不僅需要針對自身疾病進行檢查和干預，也需要護理人員的精神安慰，從而得到理解和互相交流的機會。③患者的就醫環境，醫院的秩序水平和醫院設備決定了患者對醫院的滿意度。在20世紀80年代，患者對醫療服務的內容、方式的選擇更加多樣化，加之醫保制度的逐漸落實和更新，患者對就診的醫院展開了多樣化的選擇，這些變化在一定程度上要求醫院多樣化發展，從而促進滿意度的提升。循證護理較常規護理目的性更強，針對患者實際情況予以指導，且強化并發癥預防，利于促進疾病恢復，患者滿意度更理想[16]。此外，試驗組的下床活動時間、排便時間、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明通過循證護理模式的干預，患者在流程上更加配合醫師的操作，從而縮短了下床活動時間、排便時間及住院時間。綜上所述，在急性闌尾炎闌尾切除術患者的臨床護理中，積極預防術后并發癥發生意義重大，循證護理能夠滿足這一需求，患者滿意度較高，值得在臨床護理工作中借鑒。