循證護理在乳腺癌改良根治術圍手術期護理中的應用效果

王 影

（錦州市義縣人民醫院，遼寧 錦州 121100）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，臨床治療以手術方式為主。隨著手術技術的不斷進步，當前手術創傷明顯減小，治療效果更為突出，但根治性手術會改變患者第二性征，患者軀體形象發生變化，且會伴有患側肢體水腫等并發癥，對其身心造成雙重打擊[1-2]。因此在乳腺癌改良根治術（breast cancer modified radical operation，BCMRO）治療后，很多患者伴有明顯的肢體功能障礙，且出現心理狀態不佳的情況，影響后續治療和康復，甚至會影響身體功能，延長恢復時間，增加了患者的身心負擔，因此采取有效的護理干預措施具有重要意義，但目前護理模式選擇尚無統一標準，選擇何種護理方式值得進一步探究[3-5]。循證護理（evidence-based nursing，EBN）與其他護理模式的不同之處在于其適用于護理實踐的證據經過嚴格的分析和評估，采用科學的標準，以確認其真實性、臨床意義和適用于臨床護理實踐。EBN是利用現有的最佳證據，為臨床護理實踐提供參考，解決患者護理問題。EBN發展的基礎包括高素質的護士、科學研究證據和患者參與，從而為患者提供科學和適當的護理。本研究旨在探討EBN在圍手術期護理中的作用。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年5月在本院接受BCMRO治療患者的82例乳腺癌患者，將其隨機編號后利用數表法分為對照組、試驗組，各41例。對照組年齡31～69歲，平均（50.93±3.92）歲；婚姻狀況：未婚11例，已婚30例；發病部位：左側19例，右側22例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲa期5例。試驗組年齡32～69歲，平均（50.21±3.87）歲；婚姻狀況：未婚10例，已婚31例；發病部位：左側18例，右側23例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲa期3例。上述資料組間差異對結果影響較小，可比較。兩組患者除有臨床癥狀外，均經針吸細胞學或取活檢確診為乳腺癌。納入標準：①臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期。②患者自愿參與且家屬知情，并簽署同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者。②心、肝、腎等嚴重臟器功能障礙者。

1.2 護理方法 對照組給予常規護理：術前護理人員強化訪視工作，說明手術預期效果，介紹醫護人員資料，安撫患者情緒，適當介紹成功案例；術中密切監測患者生命體征變化，做好詳細記錄，注重隱私保護；術后重點監測患者情緒變化情況，做好健康教育工作，解答患者及家屬疑問。試驗組基礎護理工作同對照組，并開展EBN，值得注意的是在EBN開始前必須通過各種方式了解患者的情況。①心理治療尤其重要。確定護理問題的主要依據是患者術前的情緒和心理準備以及對疾病的認知，患者是否適應新環境，休克、恐懼、焦慮、絕望等是否隨著自我形象的改變而改變。患者及其家人是否了解術前檢查、手術方法和手術期間可能出現的情況；護士是否向患者及其家屬介紹了乳房切除術的適應證；患者是否關心外科醫師的資質和能力，以及情況發生后的手術是否會影響患者，應對患者進行心理分析。根據患者的受教育水平進行疾病的常識和以往治療成功案例的講解，使患者全面準確地了解手術過程，幫助其擺脫恐懼和焦慮情緒，正確面對疾病。其次，特別邀請適應良好的乳房切除術患者在家屬的鼓勵和支持下發聲，幫助他們樹立抗癌信心，打消一切顧慮，實施有效治療。②對病史的認識。如果有心血管疾病史、腎炎史、糖尿病史、手術史、肺病史等，患者可以了解術前檢查的項目和目的。③查核患者現時的病歷。查核檢查報告內是否有其他并發癥，如血液測試報告、心電圖、胸部X線片、針吸活檢或病理檢查結果。④在手術前查明患者的特殊用藥情況，如控制高血壓、糖尿病、支氣管炎和其他疾病的程度，以及手術的情況。⑤其他。了解患者的家庭、經濟狀況、工作情況等，成立1個由護士長領導的急救小組。小組成員均為有3年以上工作經驗的護理人員。團隊成員將接受系統培訓，重點是EBN理論和實踐技能的培訓。通過評估后，方可加入隊伍。確定以證據為基礎的問題，并對過去的患者資料進行系統分析,確定亟需處理的問題，將其設定為循證問題：術后焦慮、抑郁情緒明顯；并發癥發生率（患側肢體水腫、皮下積液、皮瓣壞死）。護理人員進行資料查詢，選擇中國知網、萬方數據庫、維普、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫等，匯總查閱到的資料，形成循證依據，制訂護理方案。心理狀態干預，重點開展心理評估，了解患者心理狀態程度，結合患者性格特征等信息，明確心理不適情況誘發因素，予以針對性處理。對于擔憂手術效果的患者，護理人員以鼓勵為主，說明目前BCMRO的優勢，適當組織成功治療患者進行經驗分享，提高患者信心，對于因為外貌體征變化而感到自卑、抑郁的患者，護理人員進行放松訓練，引導患者發展新的興趣愛好，放松心態，轉移注意力，同時指導家屬創建家庭支持體系，多陪伴患者，多分享快樂經歷，讓其感受生活的美好；并發癥干預，患側上肢水腫術后發生率較高，護理人員必須強化預防干預，為患者按摩上肢，術后待患者生命體征穩定后，呈向心性按摩，按摩時上肢抬高30°，若出現水腫情況可使用彈力繃帶包扎，緩解水腫程度，隨著肢體功能的恢復，可配合開展上肢屈伸活動。皮瓣壞死：護理人員術后要定期檢查患側上肢狀況，重點監測溫度和皮膚顏色，一旦出現異常及時告知主治醫師，若出現小面積壞死情況，及時清除水皰后用乙醇濕敷，若面積較大在清除壞死皮膚后需進行植皮處理；皮下積液：監測患肢包扎情況，觀察引流管引流狀況，若出現異常情況應及時告知主治醫師。術后體位：全身麻醉，麻醉未清醒當天患者應去枕臥，頭偏向一側，如有嘔吐應及時吸出口腔及食管分泌物，保持呼吸道暢通打開。麻醉時可完全清醒枕床活動，每2 h幫助翻身1次，改變體位，次日變為半臥位。引流管的護理：正確固定引流管，防止其被壓、扭出，每2 h擠壓1次引流管，防止積液堵塞引流管導致創面積血和皮瓣壞死。術后3～7 d根據病情恢復情況拔管。若引流液較多，可適當延長留置時間。術后第1天鍛煉患肢和手腕，必要時按摩患肢，促進血液循環，防止患肢水腫。第3～4天患臂屈肘；第5～7天，練習患指摸同側耳郭，也可做同側梳頭；第9～12次觀察傷口愈合良好，拆線后可抬起患側上肢，做手指爬墻運動；第13～14天練習將患側手掌置于頸后，先低頭位，逐漸抬頭挺胸，再繼續練習上肢旋轉、后伸、輕度擴胸運動；15 d以后每日做兩次功能鍛煉健美操，一般10～12個月可以恢復正?；顒?。出院指導：指導患者掌握鎖骨上部及對側乳房的自檢方法，幫助患者出院后保持患肢功能鍛煉，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的飲食促進傷口愈合?；钤捴荒鼙苊鈹z入高脂肪飲食，因為脂肪酚可以轉化為雌激素，而雌激素活性對乳腺癌的發生有促進作用。

1.3 觀察指標 ①心理狀態：分別于護理前1 d和護理后4周使用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對患者的生活質量（包括心理狀態、生理狀況、情感功能和社會功能4項）進行評估，滿分均為80分，前者臨界值為50分，后者為53分，分值越低說明負性情緒程度越嚴重[6]。②統計并發癥發生率，包括上肢水腫、皮瓣壞死、皮下積液。③比較滿意度，包括滿意、不滿意，由患者自行填寫。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的SAS評分對比 試驗組護理后SAS評分為（46.67±3.27）分，明顯低于對照組的（50.63±3.12）分（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的SAS評分比較（分，）

表1 兩組患者的SAS評分比較（分，）

2.2 兩組患者SDS評分對比 試驗組護理后SDS評分為（49.22±3.07）分，明顯低于對照組的（52.61±3.18）分（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者SDS評分比較（分，）

表2 兩組患者SDS評分比較（分，）

2.3 兩組患者并發癥發生率對比 試驗組并發癥發生率為2.44%（1/41），明顯低于低于對照組的14.64%（6/41）（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者滿意度對比 試驗組滿意度為87.80%（36/41），高于對照組的60.98%（25/41），差異有統計學意義（χ2=7.746，P＜0.05）。

3 討論

目前我國乳腺癌的發病率較高，且患者年輕化發展趨勢明顯。臨床治療以手術為主，目前多采取改良根治術方式，其治療效果較為突出，患者預后生存率明顯提升。既往經驗指出，術后患者容易出現患側上肢水腫、皮下積液和皮瓣壞死等情況，加重患者不適感，同時患者軀體外貌發生變化，患者心理承受巨大壓力，均不利于機體狀態恢復?？茖W護理服務能夠調節上述危險因素，引導患者積極應對疾病和身體變化，進而促進病情更好的恢復[7-8]。通過采取科學合理的護理措施，有助于乳腺癌患者緩解緊張情緒，及時進行放療和化療，縮短住院時間，增強治療信心，降低各種并發癥的發生率。

EBN屬于一種新興的護理實踐，能夠提高護理質量，并奠定了堅實的基礎。在乳腺癌患者根治術后應用EBN，拓寬了護士的知識面，提高了護士的判斷能力、觀察能力、科研能力及工作能力，同時提高了患者的治療和護理質量[9-10]。本研究結果顯示，試驗組護理后心理狀態和并發癥發生率均優于對照組。原因分析如下：EBN是一種規范且權威性強的護理模式，在護理工作開展過程中重視參考臨床經驗，結合科研研究結果進行綜合分析，探尋亟需處理的問題，查閱相關資料，確定針對性依據，進而制訂護理方案[11]。針對BCMRO患者，EBN以患者為中心，綜合分析既往病理，發現患者術后不良情緒、并發癥是影響其恢復的主要障礙，因此EBN以二者為主要處理問題，查閱權威資料，確定護理方案，方案以心理疏導和并發癥干預為主，引導患者放松心態，并督促家屬多陪伴患者，為其創建良好的支持體系，針對性進行并發癥預防和處理，緩解患者不適感[12]。循證護理實踐的方法是檢索醫學文獻，嚴格評價文獻，用最佳證據指導臨床護理決策。通過對患者的循證醫學實踐，對護理結果進行認真總結，進而可達到提高學術水平和護理質量的目的，也是繼續醫學教育和提高自我護理水平的過程[13]。

由此，可以得出以下經驗[14-15]：①EBN將護理研究與護理實踐有機地結合起來，使護理真正成為以研究為基礎的職業。在實施循證護理時，通過制訂更有針對性的護理計劃，確保護理工作能夠在嚴格、詳細和科學的軌道上運行。②加強護患關系。患者需要更多地了解自己的病情，并參與醫療決策。③提高護理人員的綜合水平。運用循證醫學指導臨床實踐需要豐富的醫學知識，熟練的臨床技能，理論知識與臨床經驗、患者需求相結合，促進直接經驗和間接知識在實踐中的綜合運用。

綜上實施，在BCMRO患者的圍手術期護理中實施EBN能夠提高護理服務工作權威性和系統性，有利于預防并發癥，改善患者心理狀態。