閉合性腹部創傷中腸道損傷的診斷與治療

江 舟 游寵捷 戴文斌

（長樂區醫院普外科，福建 福州 350200）

在進行腹部創傷治療時，腸道損傷是診療的核心問題，也是診療中的難點。尤其是在進行閉合性腹部創傷診斷時，極易發生腸管損傷漏診[1-2]。肝臟損傷和脾臟損傷是閉合性腹部損傷中發生率最高的損傷類別，腸道損傷緊隨其后，同樣具有高發性，且腸道損傷漏診率高。診斷失誤或延誤均可造成患者病情無法得到及時干預，導致腹腔發生感染，而腹腔感染可致使腹部創傷患者在48 h后死亡[3]。精準診斷腸道損傷，可促進傷情得到及時、有效的干預，降低病死率[4]。本文從2019年3月至2021年2月閉合性腹部創傷患者中選取腸道損傷患者資料81例，回顧分析，對比超聲和CT檢查方法以及診斷效能的差異，觀察臨床效果，總結該類創傷診療要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年2月100例疑似閉合性腸道損傷患者，男/女為67/33，年齡18～67歲，平均（43.19±9.18）歲。兩組在性別、年齡等一般資料可予分析，無顯著性差異（P＞0.05）。本研究已獲我院倫理委員會批準。納入標準：明確創傷史；經過手術，確診為閉合性腹部創傷；創傷后24 h內入院；溝通能力正常；資料完整；患者知情同意；全部實施超聲檢查、CT檢查。排除標準：合并傳染病；凝血功能異常；免疫系統異常；合并惡性腫瘤；妊娠哺乳期；年齡＞60歲，或年齡＜18歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 超聲檢查：①使用超聲診斷儀（飛利浦IU22）進行超聲檢查。超聲探頭設置頻率參數（35～75 MHz）。選用意大利Bracco超聲對比劑。該對比劑核心化學成分為六氟化硫微泡，直徑約2.5 μm。②取生理鹽水（濃度0.9%）5 mL，凍干粉末試劑適量，震蕩混合后取混合物0.6～1.2 mL經肘靜脈注射。取5 mL生理鹽水（0.9%）沖管。③超聲探測腹部，觀察超聲回聲和內部積液情況。探查腹部臟器、胸腔、心包，并重點探查疼痛部位。檢查腸壁、包膜、輪廓線，診斷實質性損傷情況，進行反跳痛、壓痛反應觀察。

CT檢查：①使用西門子螺旋CT機實施CT檢查。②泛影葡胺（濃度10%）口服用藥后實施掃描。層厚、層距參數均設置為10 mm，重點掃描區域適當調高層厚參數，并配合層距2 mm或5 mm實施掃描。③從膈頂開始掃查，逐步推進至全腹部。局部加強掃描劇烈疼痛部位。

手術檢查：采取正中切口，將腹腔中的臟器完全顯露于視野中。在探查時，控制出血，避免腸道污染，對腹腔和腹膜后臟器實施系統化檢查。檢查過程應按照順序推進，起始部位為屈氏韌帶，直至直腸，然后反向推進，探查次數≥2次，確保診斷結果的全面性。十二指腸損傷診斷，應將十二指腸外側腹膜切開，使十二指腸的各部位顯露在視野中，依次完成探查。此種探查多在該部位附近腹膜可見血腫或者膽汁黃染時實施。結腸系膜出現血腫，也應進行剖腹探查。

1.2.2 治療方法 嚴密監測體征，及時確診，對癥制訂治療方案。監測血容量，及時補充血容量預防休克。廣譜抗生素用藥，防治腹腔感染。腹脹明顯的患者或合并空腔器官破裂的患者，實施胃腸減壓。

1.3 觀察指標 檢查結果：記錄3種不同檢查方式陽性檢出率。漏診誤診率：統計超聲、CT檢查漏診情況和誤診情況。診斷效能：比較兩組診斷靈敏度、特異度和準確度。治療結果：統計病死率、治療有效率。

1.4 統計學方法 以SPSS 24.0分析疑似閉合性腸道損傷病例數據，計量資料以（）表示，t檢驗，計數資料（陽性檢出率、漏診誤診率、診斷精度、治療結果）以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果 以手術結果顯示為金標準，A組顯示陽性率（79.00%）低于B組的（83.00%），有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組檢查結果比較

2.2 漏診誤診情況 A組漏診率（8.64%）高于B組（2.47%），A組誤診率（26.32%）高于B組（21.05%），有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組漏診率、誤診率比較

2.3 診斷效能 A組靈敏度（91.36%）低于B組（97.53%），A組特異度（73.68%）低于B組（78.95%），A組準確度（88.00%）低于B組（94.00%），差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組診斷效能比較

2.4 治療結果 81例患者均得到了有效治療，死亡0例，治療有效率為100%（81/81），病死率為0。

3 討論

3.1 閉合性腹部創傷腸道損傷科學診斷的重要性 在進行腹部創傷治療時，腸道損傷是診療的核心問題，也是診療中的難點。尤其是在進行閉合性腹部創傷診斷時，極易發生腸管損傷漏診[5]。相關研究顯示，此類漏診和誤診情況發生率通常為30%～40%。漏診或誤診后，腸道損傷無法得到及時干預，極易導致并發癥出現[6]。

在對閉合性腹部創傷并發的腸道損傷患者進行診療時，應通過問診了解其以往病史，定位損傷發生機制，對患者進行詳細體檢，掌握其腹部體征及機體整體變化，綜合相關檢查結果得出診斷結果，還可結合腹腔穿刺等方法進行輔助診斷，進一步提高診斷準確率[7]。對于高度懷疑腸道損傷的患者，應盡早進行腹腔探查。剖腹探查具有探查全面、不易漏診等特點，尤其是對于損傷較大，合并出血或者腹膜后腸道損傷的患者更為適合[8]。腹腔鏡探查具有損傷小的特點，特別適用于單純小腸損傷患者，但腹腔鏡探查不夠全面、易漏診,對于初始選擇腹腔鏡探查的患者，在診斷有困難的時候應及時中轉剖腹探查，避免漏診。所以應綜合判斷患者病情，選擇合適的腹腔探查方式，做到早診斷、早治療[9]。

3.2 創傷的主要原因 在進行閉合性腹部創傷診斷之前，應先行創傷部位的血流動力學分析，并探究創傷發生機制，然后實施創傷診斷，制訂創傷治療方案。剖析腸道損傷致死原因，腸系膜血管發生損傷出血是該類患者早期死亡的核心誘因，因腹腔發生感染而導致膿毒癥發病是致使該類患者晚期死亡的核心誘因。對于腹部創傷并發生腸道損傷的患者，應對病情實施對癥干預，患者發生失血性休克時，應迅速執行機體檢查，定位出血點，并實施有效操作及時止血，通過此種干預，使患者生命體征處于穩定狀態，降低致死風險[10]。

造成閉合性腹部創傷的原因具有多維性，患處遭受強力擠壓、患者從高處墜落以及交通事故等，都可能造成閉合性腹部創傷。其中，交通事故在致傷原因中占比高達70%～85%，高處墜落在致傷原因中居于第二位[11]。相關研究認為，腹部發生閉合性創傷時，腸道出現損傷，關鍵原因分為3個方面：其一為機體受到撞擊等外力影響，或下墜過程中自身重力影響，導致脊柱和腹壁同時對胃腸道施加壓力，使其受到暴力擠壓傷害；其二為在外力撞擊或重力影響中，患者腸管中游離部位在快速減速過程中與固定部位發生剪切作用，導致腸道出現損傷；其三為在事故中，患者腸管內迅速增壓，其增壓幅度對管壁張力水平造成考驗，當其增壓高于張力應力時，腸道損傷因此發生。小腸是腸道損傷中的重點受創部位，在交通事故中，汽車安全帶為致使小腸損傷更易發生的影響因素之一，通過交通事故中安全帶造成的腹部傷痕，可為腸道損傷診斷提供預測依據[12]。

3.3 診斷和治療要點 腹部創傷患者常見腹痛，通過觀察是否出現腹膜刺激征，可對腸道損傷進行初步診斷，一旦發生腹膜刺激征則預測腸道損傷的概率大大增加。進行腸道損傷檢查時，通常會對腹膜刺激征進行診斷，該病癥診斷結構易受醫師主觀因素的影響，故而可通過多人多次檢查降低誤診概率，使診斷結果可靠性得以提升[13]。但腹膜刺激征不能作為診斷腸道損傷的唯一依據，并非所有患者發生腸道損傷時都會存在明顯的腹痛或者出現腹膜刺激征，部分患者因機體病癥或年齡等因素，痛覺反應遲鈍，故在診斷時應結合多種方法進行綜合判斷[14]。意識障礙可導致患者對腹部創傷反應減弱，骨盆骨折等也會造成腹部體征不明顯。以上情況在多發傷患者中較為多見。腹膜炎體征表現延遲可能達幾小時，腹膜后結腸或者十二指腸水平部發生破裂時，早期多為患者感到輕微腹脹，腹部癥狀臨床表現并不明顯[15]。部分研究認為，腸道損傷即使未見明顯癥狀，也可致死[16]。腹部創傷發生后，應觀察患者是否存在腹部疼痛，是否有腹膜刺激征表現，檢查胸腹部情況，確定是否可見輪胎壓痕，或安全帶造成的壓痕，檢查腹壁挫傷情況[17]。還應對患者腰背、臀、骶尾、會陰等部位的皮膚進行檢查，若可見剝落傷則極有可能說明患者存在腸道損傷[18]。

3.4 本次研究結果分析 本次研究中，經手術檢查檢出腸道損傷病例81例，陽性檢出率為81.00%。超聲檢查陽性率79.00%，CT檢查顯示陽性率為83.00%。超聲檢查誤診5例，漏診7例；CT誤診4例，漏診2例。數據顯示CT和超聲均可能漏診或誤診，CT漏診率相對較低。診斷效能數據顯示，兩種診斷方式靈敏度均超過90%，但特異度均低于80%。組間比較顯示，CT檢查診斷價值相對高于超聲檢查（P＜0.05）。治療結果顯示，經過科學診斷聯合及時對癥治療，可有效挽救患者生命，促進患者存活。在臨床實際治療中，應結合具體病情實施科學的治療方法，加強病情監測，預防不良進展。

綜上所述，在診斷和治療閉合性腹部創傷腸道損傷時，可應用CT診斷或超聲檢查方法進行病情診斷，根據診斷結果進行治療。兩種治療方式各有其優勢，但CT診斷可靠性相對較高。在創傷治療中，應嚴密監測病情進展，實施對癥搶救，降低病死率，開展及時有效的治療干預。