肌肉調衡為主治療肩峰下撞擊綜合征的臨床研究

郭奮進 馬 信 曹朝陽 俞長蓮 楊楠楠 傅曉嫻

（福建省龍巖市第二醫院，福建 龍巖 364000）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是指肩部前屈、外展時，肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩關節部位疼痛及活動功能障礙。1972年由Neer首先提出SIS這一概念，是臨床上較為常見的慢性肩部疾病，占肩關節疼痛患者的44%～65%[1]。多數SIS患者通過保守治療能獲得良好的效果，近4年來我院用肌肉調衡訓練結合神經肌肉關節促進法治療SIS取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月在福建省龍巖市第二醫院門診及住院保守治療的SIS患者94例，男36例，女58例，年齡為29～70歲。診斷標準[2]：肩關節疼痛、活動受限；肩峰壓痛；上肢外展時疼痛弧征陽性；Neer征陽性；Hawkins征陽性；影像檢查：岡上肌出口位片（A-H值＜1.0 cm）；磁共振掃描肩袖肌群損傷征象。符合上述癥狀、體征之一和影像檢查的征象，即可診斷。納入標準：①符合SIS的診斷標準，本研究包括SIS患者Neer分期屬于Ⅰ期和Ⅱ期者，NeerⅢ期中肩袖組織部分撕裂者。②影像檢查A-H值＜1.0 cm、＞0.5 cm。③年齡25～70歲。④病情穩定，無心肌梗死、骨折等疾病。⑤無認知障礙，能理解并遵循動作指令，能完成運動動作。⑥本研究經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①NeerⅢ期中肩袖組織完全撕裂者。②影像檢查A-H值＜0.5 cm。③患側肩臂骨折未愈合者。④伴有嚴重認知障礙，無法配合訓練者。⑤伴有嚴重心肺疾病無法訓練者。

按照入院先后順序隨機分為兩組（觀察組和對照組），對照組46例中男17例，女29例；年齡29～62歲，病程0.1～24.0個月。觀察組48例，其中男19例，女29例；年齡30～70歲，病程0.1～24.0個月。比較觀察組和對照組患者的一般資料，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組SIS患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者通過美國生產的Biodex system 4多關節等速測試及康復訓練系統，和姿勢評估，對肩胛帶的肌群進行評估，評估肩部肌群肌力、活動度，發現失衡的肩部肌群。

觀察組：對肩胛帶肌群進行康復訓練和神經肌肉關節促進法治療。治療方案：肌肉調衡訓練方法。①單獨訓練肩袖和肩胛骨、盂肱關節穩定肌群。②加強下斜方肌力量，恢復下斜方肌與胸小肌之間的平衡：站立位背靠墻壁雙側上肢外展上舉，分別處于10點鐘和2點鐘方向，類似“Y”字，患側則從外展上舉能達到的角度開始，靠墻向下滑動，向下拉動肘關節，在動作低點時再下壓肩胛骨，類似“W”字。站姿靠墻，患側上肢上舉，拉伸胸小肌。③站立位，拉伸胸大肌。④改善肩部后側緊張內旋受限：站立位，患側屈肘肩關節前屈上舉，健側手放在患側肘部拉伸肩部后側肌群。⑤加強前鋸肌力量：應用彈力帶做動態擁抱練習激活前鋸肌；站立位面向墻壁患側上肢前屈上舉，上肢發力推墻。⑥肱二頭肌和三角肌訓練：患側上肢屈肘練習，患側上肢外展練習。⑦平衡上、下斜方肌：側臥肩外旋、側臥肩前屈、俯臥肩水平外展并外旋和俯臥肩后伸。⑧增加肩胛骨下沉、擴大肩峰下間隙的訓練。⑨整合上肢運動鏈訓練：彈力帶一端固定，患者站立位，患肩側面朝向彈力帶固定端，患側手抓握彈力帶另一端，從外展拉彈力帶做內收動作；面向彈力帶固定端患側下肢在后，弓步站立，患側手抓握彈力帶另一端，上肢前屈上舉，拉彈力帶向后做肩外展外旋動作。⑩伏地挺身動作：在俯臥撐動作結束時加上肩胛骨前伸的動作。以上訓練每日1次，每次20～30 min，每周5次。康復訓練1個月后評估療效1次，訓練3個月后再次評估。

神經肌肉關節促進法治療（neuromuscular joint facilitation，NJF）。上肢：伸展-內收-內旋，屈曲-外展-外旋，屈曲-內收-外旋，伸展-外展-內旋，每個動作遵循被動運動、主動運動和抗阻運動，患者經被動運動、主動運動掌握了動作要領后，以抗阻運動為主，體位為仰臥位。每日治療1次，每次20 min，每周5次。康復治療1個月后評估療效1次，治療3個月后再次評估。

對照組：神經肌肉關節促進法治療，方法同觀察組，每日治療1次，每次20 min，每周5次。康復治療1個月后評估療效1次，治療3個月后再次評估。

1.3 療效評定標準 觀察組和對照組治療前、治療1個月及3個月后評估療效，應用HSS肩關節評分系統、JOA肩關節疾患治療成績判定標準評分。HSS肩關節評分系統：疼痛（30分）、功能受限（28分）、壓痛（5分）、撞擊征（15分）、外展征（12分）、內收征（5分）、活動度（5分）；總分100分，優90～100分，良70～89分，可50～69分，差50分以下。JOA肩關節疾患治療成績判定標準評分：疼痛（30分）、功能（20分）、活動度（30分）、X線評定（5分）、關節穩定性（15分）；總分100分。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0版統計學軟件進行統計分析，計量資料均以（）表示，分析采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

94例患者完成評估治療，其中觀察組完成48例，對照組完成46例。觀察組治療后HSS評分（86.40±8.83）分，JOA評分（88.25±7.33）分；對照組治療后HSS評分（68.93±11.84）分，JOA評分（78.09±6.79）分。經統計學計算，兩組治療后HSS評分、JOA評分均上升（t=-32.881、-28.098、-22.680、-26.646，P＜0.05），且觀察組的HSS評分、JOA評分均高于對照組（t=8.130、6.965，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SIS患者治療前后HSS、JOA評定標準評價比較（分，）

表2 兩組SIS患者治療前后HSS、JOA評定標準評價比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

3 討論

SIS是一種慢性疾病，臨床常見病，常因肩部疼痛、活動受限，影響患者的日常生活和工作。該病雖有自愈傾向，但發病后患者較為痛苦，急需短期內緩解疼痛、改善肩關節活動度，提高生活質量。目前沒有統一的診斷標準，常見癥狀有：肩關節疼痛、活動受限；體征有：肩峰壓痛、上肢外展時疼痛弧征陽性、Neer征陽性、Hawkins-Kennedy征陽性；影像檢查A-H值＜1.0 cm，磁共振掃描肩袖肌群損傷征象[3]。SIS可分為結構性撞擊征和功能性撞擊征，其發病機制較復雜：Neer提出100%的撞擊損傷和95%的肩袖病理改變是肩峰與肩峰下間隙中的周圍組織摩擦所致[1]。SIS可能由內因、外因或是多因素所致，包括解剖和力學、肩袖病變、盂肱關節不穩或制動處理、肩胛帶的肌肉失衡以及不良姿勢等因素。按照病因分為解剖學因素與動力學因素兩大類。肩峰的解剖形態有3型：1型為扁平肩峰，2型為弧形肩峰，3型為鉤狀肩峰。肩峰撞擊是由于肩峰下間隙變窄所致。骨骼增生、弧形和鉤狀肩峰導致肩峰下間隙狹窄，肩峰下間隙的軟組織易受損傷。肩部肌肉失衡或薄弱導致肱骨頭上移，進而引起肩袖肌腱發炎或損傷。撞擊的病理涉及到兩對力偶：三角肌-肩袖肌群、肩胛骨旋轉肌群。盂肱關節的功能主要受這兩對力偶的控制。肩袖肌群的主要功能維持盂肱關節的動態穩定性和肩部旋轉。三角肌-肩袖肌群力偶對肩關節的外展非常關鍵。肩胛骨旋轉力偶：上下斜方肌與前鋸肌共同產生肩胛骨上回旋的運動，斜方肌與前鋸肌之間的力偶平衡可以減少肩胛骨上移，改善肩胛骨后傾，維持最佳的盂肱關節位置，并使肩峰下間隙最大化以避免肩峰撞擊，否則肌肉失衡，肩峰下間隙變窄，容易發生肩峰撞擊。肌肉緊張與肩峰撞擊相關，胸小肌緊張、過頂運動，肩關節囊后側緊張，減小了肩峰下間隙而發生撞擊。按病理變化分為3個階段：Ⅰ期為肩峰下滑囊及肩袖組織的炎性充血水腫；Ⅱ期表現為肩峰下滑囊、肩袖組織的增生、鈣化；Ⅲ期發展為不可逆改變，表現為肩袖組織的部分撕裂，甚至完全斷裂。

通過應用美國生產的Biodex system 4多關節等速測試及康復訓練系統，評估了肩關節外展和內收、對角向外和對角向內、屈曲和后伸，分析肩周肌群肌力的強弱變化，發現肩外展力量減弱，內收力量較強，內旋、外旋肌力減弱，發現失衡肌群，為康復訓練提供依據，制定綜合性的針對性的康復訓練措施[4-7]。通過姿勢評估，對肩胛帶的肌群進行評估，分析失衡的肩胛帶肌群，發現兩組患者有不同程度的圓肩、頸前伸、含胸駝背，應用本訓練方案調衡肩胛帶的肌群，達到穩定盂肱關節，恢復下斜方肌與胸小肌之間的平衡，降低胸大肌緊張，改善肩部后側緊張內旋受限，平衡上、下斜方肌，增強菱形肌力量，加強前鋸肌、肱二頭肌和三角肌肌力，增加肩胛骨下沉。通過肌肉調衡訓練，增強了薄弱的肌肉力量，降低了相應肌肉的緊張度，恢復了肩胛帶肌群間的平衡，從而緩解肩部疼痛，改善肩關節活動度，改善了肩背部不良姿勢。SIS的康復不僅可用結構性的治療方法，還需要注重功能性的治療方法，也應考慮調整姿勢[8-10]。

NJF是一種新的康復治療方法，屬于運動療法。NJF融合了本體感覺性神經肌肉促進法和關節松動術的優點，同時對神經、肌肉、關節進行刺激，改善關節囊內的對位對線，改善關節及關節囊內運動，松解了粘連，從而改善關節運動功能[11-13]。在進行治療時，每個動作模式有相應的順序流程，遵循先被動運動、然后主動運動、再抗阻運動的流程，被動運動、主動運動有利于患者掌握動作要領，主動運動可以作為患者自我鍛煉的動作，抗阻運動可以提高肌力，通過自我鍛煉的動作和抗阻訓練，達到鞏固近期和長期療效的目的[14-15]。在手法治療時，應注意進行牽引和對角螺旋運動模式，采用最適合的阻力進行抗阻訓練，反復完成3～5次，并在需要實施手法的關節近端給予輔助或抗阻運動，促進關節及關節囊內運動；既改善了關節活動度，又改善了關節周圍肌群的運動，具有提高關節穩定性和靈活性的雙重效果，達到了減輕疼痛、改善關節活動度和增強肌力的作用，是一種臨床上實用性很強的治療手法[16-17]。應用上肢肩部神經肌肉關節促進法治療，步驟先后順序為：肩伸展-內收-內旋、肩屈曲-外展-外旋、肩屈曲-內收-外旋、肩伸展-外展-內旋，能緩解肩部疼痛，擴大患肩的關節活動度。本研究結果顯示，兩組治療后HSS評分、JOA評分均上升（P＜0.05），且觀察組的HSS評分、JOA評分均高于對照組（P＜0.05），提示以肌肉調衡為主，輔助神經肌肉關節促進法，改善了SIS患者肩關節疼痛和活動功能，有較好的臨床療效，并且保持了療效。

綜上所述，治療SIS的兩種保守方案均有效，但應用肌肉調衡訓練結合神經肌肉關節促進法的療效明顯優于單一應用神經肌肉關節促進法，且經濟有效、容易掌握、利于推廣，是一種較合理的可行的SIS的康復治療方案。通過康復醫師或康復治療師的治療及患者自我功能鍛煉，可明顯減輕患者痛苦，減少病情加重的風險，降低手術概率，提升康復預后，縮短住院時間，減少醫療費用，合理分配了醫療資源，避免了盲目的治療措施所帶來的不必要的資源浪費。