人口老齡化背景下我國長期護理保險的研究進展

李 虎，王 策，王曉峰

吉林大學(xué)東北亞研究中心，吉林 長春 130012

隨著人口老齡化程度的加深，規(guī)模龐大的老年人及其所面臨的護理風(fēng)險已經(jīng)引起社會的廣泛關(guān)注。一些發(fā)達國家為應(yīng)對人口老齡化導(dǎo)致的老年人長期護理風(fēng)險，紛紛建立并完善長期護理保險體系以減輕社會和家庭的壓力。與發(fā)達國家相比，我國的長期護理保險研究還處于初級階段，長期護理保險的參保對象、籌資及服務(wù)機制、待遇給付等仍然存在一定的探索空間。因此，為加快建立科學(xué)、合理且符合我國國情的長期護理的保險制度，國外的經(jīng)驗做法可能會為我國提供有價值的參考。

1 概念界定與研究內(nèi)容

1.1 概念界定

美國保險健康協(xié)會給出了“長期護理”的定義，即在較長時期內(nèi)持續(xù)為功能性受損及患有慢性病的患者提供居家服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、社會服務(wù)、其他支持性服務(wù)等護理服務(wù)。同時，這些服務(wù)包括正規(guī)護理服務(wù)和非正規(guī)護理服務(wù)。前者指具有專業(yè)資質(zhì)且接受過嚴(yán)格護理訓(xùn)練的人員為患有慢性病或功能性受損的患者提供護理服務(wù)；后者一般指親戚朋友、核心家庭成員或鄰里為生活自理能力喪失的患者提供的護理服務(wù)。長期護理相對不受地點的限制，居家、專業(yè)機構(gòu)或所在社區(qū)均可獲得長期護理。相較于傳統(tǒng)意義上的健康護理，長期護理的目的是為了最大程度地維持或增強患有慢性病及缺乏甚至喪失生活自理能力的患者的生命質(zhì)量。

長期護理保險是指一種為因年老或疾病傷殘導(dǎo)致的生活自理能力喪失的患者提供保障的健康保險，旨在為潛在的有長期護理需求的患者面臨長期護理過程中產(chǎn)生的費用進行補償。

1.2 研究內(nèi)容

我國長期護理保險的相對缺失是社會與家庭養(yǎng)老壓力不斷增大的重要原因。當(dāng)前我國的護理保險產(chǎn)品嚴(yán)重不足，覆蓋群體的規(guī)模甚小。已有的護理保險產(chǎn)品多為商業(yè)保險，且較少有公司提供長期護理保險。

為加快我國長期護理保險的發(fā)展，進一步應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，我國于2016年在15個城市開始探索并開展長期護理保險的試點工作。鑒于不同城市間經(jīng)濟社會發(fā)展水平、老年人口規(guī)模及護理需求等方面存在差異，各個城市在針對長期護理保險的具體規(guī)定上存在不同程度的差別。2020年5月我國長期護理保險的試點城市在原有基礎(chǔ)上新增加14個，同年9月增加至49個試點城市，旨在最大程度地豐富我國探索長期護理保險的經(jīng)驗，并根據(jù)各地區(qū)實際情況制定符合國情的護理保險制度。然而，長期護理保險試點過程中存在著諸多問題，如各城市保險制度的發(fā)展模式不一、評定標(biāo)準(zhǔn)辦法差異較大、籌資機制過度依賴醫(yī)?；鸬葐栴}。

眾多學(xué)者對長期護理保險進行了大量研究，著重關(guān)注以下三個問題：一是我國長期護理保險制度該如何進行選擇，即我國長期護理保險制度發(fā)展模式的確立，長期護理保險的需求及其影響因素，資金的籌集等問題；二是比較分析一些較早建立起長期護理保險制度國家的經(jīng)驗做法；三是對中國的啟示。

2 長期護理保險制度的選擇

最近幾年，護理學(xué)界對于我國的長期護理保險制度進行了相對充分的研究，并一致認(rèn)為我國的長期護理保險問題亟待解決［1］。西方國家步入老齡化社會的時間相對較早，同時對于長期護理保險制度的建設(shè)相對較早。而關(guān)于我國建立長期護理保險制度的選擇，國內(nèi)學(xué)者也展開了激烈的討論，長期護理保險制度的發(fā)展模式、長期護理保險需求的影響因素和籌資機制是討論的重要內(nèi)容。

長期護理保險發(fā)展模式是以往大部分學(xué)者的主要研究方向。社會保險模式以及商業(yè)保險模式的選擇是研究的重點內(nèi)容。對于長期護理保險發(fā)展模式的選擇目前有社會模式、商業(yè)保險模式以及社會保險與商業(yè)保險相結(jié)合模式。

已有研究顯示，想要保證我國長期護理保險制度持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，就應(yīng)遵循“商業(yè)化經(jīng)營，社會化運作”的發(fā)展原則［2］，但也有不同看法。荊濤［3］從考慮國人購買能力出發(fā)指出，商業(yè)長期護理保險在當(dāng)前階段無法很好地適應(yīng)我國的基本國情，建立社會長期護理保險是十分必要的，該保險具有范圍廣、保障水平低的特點，并制定出我國長期護理保險三步走的戰(zhàn)略安排。另外，還有學(xué)者認(rèn)為可以參考其他國家的成功案例，汲取經(jīng)驗，基于我國實際情況推行社會長期護理保險試點工作［4-5］。

隨著長期護理保險的不斷發(fā)展，哪些因素會影響長期護理保險的需求也成為眾多學(xué)者關(guān)注的焦點。一些實證研究結(jié)果顯示，人口學(xué)因素、經(jīng)濟因素以及家庭因素是影響長期護理保險需求的主要因素。受教育程度、年齡以及認(rèn)知水平等都屬于人口特征因素。研究發(fā)現(xiàn)對長期護理保險需求更高的人群主要集中在青年群體［6-7］；受教育程度越高，則對長期護理保險需求更強［8］；另外擔(dān)心未來經(jīng)濟、生病無人照料的老年人以及擁有較強自我保護意識的人群，更愿意購買長期護理保險［9］。收入問題是經(jīng)濟因素的重點研究內(nèi)容。研究發(fā)現(xiàn)就業(yè)穩(wěn)定性強、收入水平波動較小的人更愿意對長期護理保險進行參保［10］。家庭成員狀況、子女?dāng)?shù)量都屬于家庭因素，子女?dāng)?shù)量越多，則參保意愿越低［8］；家庭收入水平與參保意愿的關(guān)系呈現(xiàn)倒“U”型，且對于存在慢性病患者的家庭，其購買保險的意識相對較強［11］。

籌資模式作為長期護理保險制服的重要板塊，很快成為眾多學(xué)者探討的主要方向。眾多學(xué)者認(rèn)為籌資渠道多元化應(yīng)是籌資模式的一項基本原則，而長期護理保險的費用應(yīng)由各組織（包括企業(yè)、政府及個人）合理共同分擔(dān)［12-13］。陳璐等［14］在研究中對長期護理保險費率以及成本進行了模擬測算。對籌資比例等方面也有越來越多的學(xué)者進行實證研究，如劉金濤等［15］在其研究中，通過計算指出個人應(yīng)承擔(dān)長期護理保險籌資的3.3%；還有學(xué)者針對長期護理保險制度籌資模式的研究，證實了分擔(dān)機制具有一定可行性［16］。

3 長期護理保險制度：典型國家的經(jīng)驗

作為較早發(fā)展并完善社會福利制度的國家，德國的長期護理保險模式對眾多國家具有借鑒意義；同時，同屬于東亞儒家文化圈的日本，在亞洲最先建立起了長期護理保險制度，日本的發(fā)展經(jīng)驗將對我國有直接的參考價值。因此，本文從參保對象、籌資模式、服務(wù)模式、待遇給付等方面對德國和日本在長期護理保險制度上的經(jīng)驗進行闡述。

從參保對象看，在日本，所有40歲及以上的居住在市町村的人均為長期護理保險參保對象。第一類被保險人（65歲及以上）和第二類被保險人（40～64歲）［17］是日本長護保險的兩大類參保主體。與日本不同的是，德國是以強制手段結(jié)合自愿參保方式建立并完善長期護理保險制度，護理保險跟從醫(yī)療保險是德國的特色，同時以法律形式加以規(guī)定，個人參保類別與收入掛鉤。對于收入未達到國家強制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的個體，須強制將其納入長期護理社保體系；對于收入超過國家強制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的個體，擁有參保社會保險或商業(yè)保險的選擇權(quán)。

從籌資模式看，政府和個人均為日本長期護理保險制度的籌資主體，各自承擔(dān)一半。其中，政府承擔(dān)的一半由中央財政（50%）、都道府（25%）和市町村（25%）共同承擔(dān)；個人承擔(dān)的一半由兩類參保人共同承擔(dān)（第一類被保險人：40%，第二類被保險人：60%）。另繳納的百分之十的費用用于防止護理服務(wù)的濫用。德國長期護理保險的保費分別由雇員和雇主各承擔(dān)50%，退休人員的保費分別由個人和養(yǎng)老保險基金承擔(dān)50%，未退休人員工資收入的1.7%用于強制性繳納，且繳納費率不斷上調(diào)。

從服務(wù)模式看，居家和機構(gòu)是德國和日本的主要護理服務(wù)模式。前者便于（失能）老年人在家中獲得護理服務(wù)，更易被老年人主觀接受并增強其幸福感，如有特定的護理需求亦可在專門的護理機構(gòu)獲得相應(yīng)服務(wù)；后者便于集中、統(tǒng)一的管理并滿足老年人的護理需求。差異化護理模式取決于老年人的實際需求，老年人的自主選擇權(quán)相對獨立。

從待遇給付看，日常生活能力的評定分級是日本老年人獲得護理服務(wù)的前提條件。通過五個護理等級和兩個預(yù)防等級對老年人的生理和心理狀況進行評定分級，同時各個等級相對應(yīng)的服務(wù)時長均有明確規(guī)定。需要指出的是，只有評定等級為護理等級的老年人才可享受機構(gòu)護理服務(wù)。服務(wù)給付是日本長期護理保險的給付方式，有利用節(jié)約養(yǎng)老資源。德國對于老年人狀況的評定分級也由之前的三個等級轉(zhuǎn)為當(dāng)前的五個等級，待遇給予同樣以實物給予為主，即服務(wù)給予，現(xiàn)金給予起到輔助性作用。然而德國的現(xiàn)金給予方式存在于國內(nèi)各個地區(qū)，源于老年人的護理主觀滿足感可以較大程度上通過現(xiàn)金給付的形式實現(xiàn)。

4 對中國的啟示

長期護理保險在德國呈現(xiàn)出強制性的特點，因此參保對象的范圍得以被全面覆蓋。而我國與德國相比，在經(jīng)濟發(fā)展均衡性上存在較大差距，且城鄉(xiāng)差異明顯，因而德國高度統(tǒng)一的普惠福利政策很大程度上不符合我國的國情。但長期護理保險的全民覆蓋十分必要。

在籌資機制方面，德國和日本均采用由國家、社會及個人多方共承的社會化籌資機制。若出現(xiàn)收支不平衡狀況，尤其支出大于收入時，德國和日本會通過調(diào)整繳費比例以及調(diào)整待遇發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)等措施進行干預(yù)。因而，政府的財政壓力得以減輕，同時有利于長期護理保險制度健康、持久的運行，有利于增強失能老人及家庭在老齡化不斷加深過程中的風(fēng)險抵抗力?；谝陨辖?jīng)驗，我國在建立和發(fā)展長期護理保險的過程中，將保持長期護理保險資金收支平衡作為一項基本原則，來保證我國長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。

日本的經(jīng)驗顯示出在發(fā)展長期護理保險體系過程中護理人才培養(yǎng)的重要性。護理項目的多樣化以及護理人員的資格認(rèn)證較大程度地提高了護理行業(yè)的整體服務(wù)水平，同時也增強了老年人在護理服務(wù)獲得上的滿足感。在注重護理人員綜合素質(zhì)的基礎(chǔ)上，日本還針對老年人不同的護理需求不斷豐富護理服務(wù)，差異化護理服務(wù)為老年人提供了精準(zhǔn)服務(wù)。當(dāng)前我國護理行業(yè)的從業(yè)人員存在較大缺口，且規(guī)范化不足，從業(yè)人員資質(zhì)參差不齊。在護理人員從業(yè)資格制服的建立與完善方面，日本的經(jīng)驗可能為我國提供了借鑒。為較大程度節(jié)約養(yǎng)老資源，日本政府在長期護理保險的發(fā)展過程中鼓勵老年人以居家養(yǎng)老作為首要養(yǎng)老方式。并且相較于機構(gòu)養(yǎng)老，政府對居家養(yǎng)老提供了較大程度的優(yōu)惠，這也是選擇居家享受護理服務(wù)的老年人占比較高的直接原因。此外，日本政府積極探索完善并推廣社區(qū)養(yǎng)老模式，該模式具有功能多元化、規(guī)模小而精的特點。居住在社區(qū)的老年人可以享受多元化的福利服務(wù)。

綜上所述，完善居家養(yǎng)老支持體系，加強社區(qū)護理服務(wù)職能，尤其農(nóng)村老年人互助養(yǎng)老模式的社會支持，細(xì)化護理項目勢在必行。