顱內壓監(jiān)測在高血壓性基底節(jié)區(qū)出血治療中的應用

吳少帥 徐福林 馬 捷 杜嘉瑞 蘇作鵬

高血壓性腦出血病死率及致殘率較高[1～3]，常常需要手術治療。持續(xù)顱內壓監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)顱內壓變化，指導臨床采取合理治療措施[4，5]。本文探討顱內壓監(jiān)測在高血壓性基底節(jié)區(qū)出血治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：頭顱CT 及CTA 檢查結合臨床表現(xiàn)確診為高血壓性基底節(jié)區(qū)出血，出血量＞30 ml且伴有占位效應。排除顱內動脈瘤破裂、動靜脈畸形出血、腫瘤卒中、外傷等所致腦出血；合并其它系統(tǒng)嚴重疾病（如血液病、嚴重糖尿病、心臟疾病）。

回顧性分析2015年8月至2018年8月開顱手術治療的160 例高血壓性腦出血的臨床資料，按顱內壓監(jiān)測方法分為觀察組和對照組。觀察組80例，其中男55 例，女25 例；年齡30～80 歲；血腫量30～100 ml；入院GCS 評分3～12分。對照組80例，其中男48例，女32 例；年齡30～78 歲；血腫量30～90 ml；入院GCS 評分3～14 分。兩組性別、年齡、血腫量及入院GCS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組行開顱顱內血腫清除術，觀察組為開顱血腫清除術+顱內壓探頭置入（潘氏點穿刺同側額角）。采取改良翼點切口經顳上回入路清除血腫；術前腦移位明顯或腦疝形成，去骨瓣減壓。對照組術后根據骨窗壓力、頭顱CT、血鈉水平等指標，經驗性使用20%甘露醇和高滲鹽水降低顱內壓。觀察組常規(guī)不使用脫水劑，動態(tài)記錄顱內壓，將顱內壓增高值報警上限設定為20 mmHg，超過20 mmHg 需要采取相應的降低顱內壓措施，如釋放腦脊液、過度通氣，經積極處理后，仍高于治療閾值持續(xù)30 min，加強脫水；如短時間顱內壓大幅度上升（≥30 mmHg），急查CT，必要時手術[6]。

1.3 觀察指標 術后復查頭顱CT，判斷是否發(fā)生再出血和腦水腫。統(tǒng)計術后出現(xiàn)腦梗死、腎功能異常、電解質紊亂、顱內感染等情況。術后3 個月采用GOS評分評估病人預后，4～5 分為預后良好，1～3 分為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件處理；計數資料采用χ2；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組預后比較 觀察組預后良好50例，預后不良30 例；對照組預后良好34 例，預后不良46 例。觀察組預后良好率（62.5%，50/80）明顯高于對照組（42.5%，34/80；P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后發(fā)生再出血5 例（6.3%）、腎功能不全10 例（12.5%）、腦梗死4例（5.0%）、電解質紊亂16 例（20.0%）、顱內感染6 例（7.5%）。對照組術后發(fā)生再出血15 例（18.9%）、腎功能不全24 例（30.0%）、腦梗死13 例（16.3%）、電解質紊亂30 例（37.5%）、顱內感染4 例（5.0%）。觀察組術后再出血、腎功能不全、腦梗死及電解質紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血病死率、致殘率較高[7]。為了改善病人預后，顱內壓監(jiān)測的重要性越來越受到重視[8～10]。本文結果顯示觀察組術后再出血發(fā)生率明顯降低，原因在于術后更精準地控制血壓和顱內壓，避免過度腦組織灌注或低灌注。de-Lima-Oliveira等[11]報道顱內壓＞20 mmHg時，腦血流自動調節(jié)功能明顯受損。監(jiān)測顱內壓和灌注壓對高血壓性腦出血非常重要[12]。保證顱內壓在6～15 mmHg，將平均動脈壓控制在76～105 mmHg，可以保證腦組織有效腦血供，減少血腫周圍半暗帶內神經細胞損失。

腎功能不全、電解質紊亂是使用甘露醇常見并發(fā)癥。顱內壓監(jiān)測可以準確判斷顱內壓和腦灌注，減少脫水劑使用，有利于保護腎功能及維持水電解質平衡。

有報道有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測可能會增加顱內感染率[13]，但本文觀察組與對照組顱內感染率無統(tǒng)計學差異。我們的經驗：①顱內壓監(jiān)測導管不從頭皮切口引出，而是在頭皮下潛行一段距離后另戳孔引出；②術后盡量避免經顱內壓監(jiān)測導管采集腦脊液標本，所有導管三通接頭用紗布包裹，特別是取腦脊液前后均需要用碘伏浸泡接頭；③術后顱內壓探頭留置時間不超過7 d。

總之，對于高血壓性基底節(jié)區(qū)出血，顱內壓監(jiān)測能為臨床提供更精確數據，指導規(guī)范合理治療，減少并發(fā)癥，進而改善病人預后。