病案信息管理在神經外科平臺建設中的作用

江 鑫 丁慧超 張辛璐 熊愛瓊

作者單位：430070 武漢，中國人民解放軍中部戰區總醫院神經外科（江 鑫、丁慧超、張辛璐、熊愛瓊）

隨著現代醫院的高速發展和信息技術的逐步普及，病案信息管理也成為構建先進醫療機構必要條件之一[1]。病案信息是醫院對病人治療的全部原始信息，承載主體就是病歷資料，記載的是病人病程記錄和醫護工作者對病人進行的救治過程，不僅可以反映醫生的技術水平，更能體現醫護工作者對病人的人文關懷[2]。我院每年新進入神經外科的醫護工作者，都會獲悉馬廉亭等教授“救死扶傷”、對病人“望聞問切”、對學術務實嚴謹、對工作盡善盡美的事跡。在此優良的環境熏陶下，各位醫護工作者在認真工作的同時，也高度重視病程記錄的書寫。前輩們對病人的殷切關懷，對病歷書寫務實嚴謹的態度，就這樣被逐代延續下來。本文從病案管理的方法、病案管理對科室的重要性等幾個方面介紹我科在學科建設中對病案管理的重視程度。

1 Access數據庫運用于我科病案信息的現狀

2010年4月，我科自建立Access數據庫以來，共收集37 932例住院病人的臨床資料。對于當天新收入的病人，資料室工作人員都會即時建立該病人的電子檔案夾，并第一時間收集病人既往所有影像資料和病理檢查結果，上傳至Access 數據庫對應的檔案夾，以便醫生查閱。Access 數據庫交班系統可較好地展現病人診治過程中所有的“歷史資料”，為制定下一步治療方案提供最有效的依據，在進一步診治過程中做的相關檢查結果，都會實時更新補充。當病人出院后，會依據病程記錄和出院小結進一步完善病人臨床資料，為后期的科研和教學提供最可靠、最直觀的數據。Access 數據庫優勢在于設計合理，界面簡潔，可基本滿足臨床和教學需求，提取數據方便快捷、具有較強的可行性、可操作性。在平時工作中，會定期備份數據庫所有資料，以防電腦故障導致數據庫資料丟失。

2 病案信息管理對科室的重要性

病案信息管理作為醫院管理的核心，更是科室建設不可或缺的基石?？剖业臋n案材料主要包括病人病歷資料、科室人員結構材料、爭先評優遴選材料等，以病歷資料為重要組成部分。病歷是病人于醫院就診完整的信息檔案，不僅可客觀地反應病人的救治情況，還可以客觀地反應醫護工作是否認真、細致、負責。病歷最看重的是質量，包括基本項目完整、格式規范，也包括內容詳實、敘述準確、學術豐富，從描寫討論到會診分析，使病歷成為勝過教科書的活教材[3]。對病歷的嚴格管控，需要對遺缺不全的檔案，采取不同措施，積極收集齊全，及時催促辦理完畢的文件上交回收，在次年檢查齊全后整理立卷歸檔。嚴格的病案信息管理可在很大程度上形成一種良性的逆向推導，產生積極影響，進一步提高科室病歷書寫水平；研究某種疾病時，可在第一時間提取所有類似病歷資料作為素材；在臨床治療過程中，可有效地進行對比分析，作為鑒別診斷的依據和不同治療方式的佐證。

3 病案信息管理工作中亟待解決的問題

3.1 利用大數據優勢，整合病案信息，高效提呈數據當前，大數據最凸顯的優勢是“4V”特點，即大量、高速、多樣、價值，在科室逐步建設過程中，隨之帶來的是大量的臨床資料，對于病案管理工作者的要求不僅是簡單的收集病例資料，更應該具備有效的數據整合和提呈能力。在保存這些臨床資料的同時，如何更高效地利用，為臨床診療、科學研究及行政管理提供數據支撐，是亟待解決的問題。現在突顯的問題是雖有大量數據的存儲，但不能第一時間高效地提呈，只能憑借經診治醫師一些碎片化的記憶去搜尋，在往期的資料中逐一翻找，嚴重影響臨床工作效率。在撰寫文章時不能第一時間將同類型的病例進行有效的對比和篩選，亦不能進一步進行分析，增加了撰寫過程中收集病例的難度，并且存在部分數據丟失，可能影響結果和結論。若能利用大數據的“4V”特點，在查找病例和撰寫論文病例收集上，不僅可節省大量時間，還能得出更精準的結果，分析出更優質的結論。

3.2 有效開展PDCA 循環PDCA 循環的含義是將質量管理分為四個階段，即計劃、執行、檢查和處理。科室內部的質控小組定期對既往病歷進行抽查，并第一時間向科主任匯報質控審查結果，每一個時間節點總結后進行階段小結，同時將亟待解決的問題，進行初步整合后，及時反饋給醫師，督促其及時進行病歷修改。運用PDCA 管理理念進行程序化的改進，持續精進病歷的質量，亦是優化醫護水平的先決條件之一。

3.3 高質量團隊建設 病案信息管理雖屬于獨立的管理崗位，但服務于臨床，在分類管理中需要掌握一定的臨床知識才能更高效地配合臨床的病例分類管理。結合我們科室的實際情況，在整理病案的過程中發現，存在各人之間工作有交叉，出現類似工作分配不同人處理的情況，若能將病案管理中各個環節拆分，各人專職負責所屬的范疇，在工作中不斷提高自身在此領域的能力，以赴外學習交流、定向規培等模式，可更高效地完成工作，并能將各個環節的處理進行優化，形成一種團隊中各人齊頭并進的建設模式。

4 病案信息管理工作的展望

4.1 病例書寫的質控 病歷書寫質控從病人主觀敘訴、現病史、病例資料、出院小結等多個方面進行評價，重點核查病歷記錄中病情及對相關檢查得出的結果有無明確的分析及對應的處理、診斷是否合理、診療方式是否符合常規診療規范等內容，關注病歷中有無特異性分析、觀察與處理，強化醫護工作者的診斷思路和進一步的教學意識。通過質控可以養成青年醫師的邏輯分析能力、文字寫作及對疾病的診治水平，亦可以培養青年醫師在病歷書寫中深入思考、主動學習，提高臨床思維和診治水平，在病歷撰寫的過程中不斷訓練、改進和提高。

4.2 輔助科室自查自糾，配合醫院核查工作 優質的病案管理可以輔助科主任自查、醫院核查的病歷內涵質量檢查。明確規定科主任、帶組醫師、管床醫師自查病歷的數量，并可按不同的時間段提交精準的自查報告，由病歷質控專家組對科室自行檢查過的病歷進行再次核查，以此充分發揮科室專業優勢，使臨床自查工作扎實有效，在醫院評審過程中主動提呈精確、有效的數據配合核查工作。

4.3 輔助科室科研建設、人才評審工作 在科室科研申報、人才隊伍建設過程中，可依據歷年的數據，按“疾病類別”、“時間段”、“特定的醫護工作者姓名”進行查詢，并將同類的數據整合在一起，為下一步有效的篩選數據提供保障，可大大節省病例數據收集時間，科室與科室之間數據核對互通、各小組與小組之間的數據核校歸類、個人數據收集所耗費的人力物力。

總之，以科室為單位的病案信息管理最大的優勢在于能精準、快速的對本專業病例資料進行提呈。從科室維度來講，病案信息的管理可以輔助提升科室的醫療質量、醫技水平和管理水平，既是臨床科研的基礎，也是高效工作的保障。