試論循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)

張?jiān)絺悾瑓?東13，李乃適14，劉曉清15

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1臨床流行病學(xué)教研室 2醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心 3消化內(nèi)科 4內(nèi)分泌科 5感染內(nèi)科， 北京 100730

作為一種年輕的醫(yī)學(xué)決策理念，循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)源于另一門(mén)相對(duì)年輕的學(xué)科——流行病學(xué)(epidemiology)。與大多數(shù)人印象中的概念不同，現(xiàn)代流行病學(xué)盡管起源于19世紀(jì)英國(guó)醫(yī)生約翰·斯諾(John Snow，1813—1858)對(duì)倫敦霍亂暴發(fā)的調(diào)查研究[1]，但流行病學(xué)的基本思維卻可追溯至古希臘時(shí)期的哲學(xué)思想[2]。循證醫(yī)學(xué)從流行病學(xué)中繼承了這些哲學(xué)思想，并從醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐角度進(jìn)一步展現(xiàn)了這些哲學(xué)思想的實(shí)踐價(jià)值。本文嘗試以哲學(xué)理論為框架，簡(jiǎn)要描繪并探討循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)。

1 認(rèn)識(shí)論與循證醫(yī)學(xué)

哲學(xué)作為一門(mén)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?zhuān)業(yè)學(xué)科，必然有其研究的問(wèn)題和范疇。然而，當(dāng)我們嘗試按照哲學(xué)研究的問(wèn)題為框架進(jìn)行討論時(shí)，卻遇到了巨大困難。哲學(xué)是什么？研究什么？其所關(guān)注的問(wèn)題主要集中在哪些方面？這些問(wèn)題本身在哲學(xué)界似乎就已引起了巨大爭(zhēng)議，甚至有哲學(xué)家認(rèn)為，為哲學(xué)下一個(gè)普適性的定義幾乎不可能[3]。哲學(xué)經(jīng)過(guò)幾千年的發(fā)展，其內(nèi)涵不斷豐富，從認(rèn)識(shí)論(epistemology or theory of know-ledge)到倫理學(xué)(ethics)，從形而上學(xué)(metaphysics)到美學(xué)(aesthetics)，均屬于廣義哲學(xué)研究的范疇。拋開(kāi)這些爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，哲學(xué)研究的問(wèn)題主要分為認(rèn)識(shí)論、形而上學(xué)和倫理學(xué)三大類(lèi)[4]。其中，認(rèn)識(shí)論可能是所有哲學(xué)研究問(wèn)題中最為基礎(chǔ)和重要的問(wèn)題。認(rèn)識(shí)論是關(guān)注人類(lèi)知識(shí)問(wèn)題的理論，重點(diǎn)研究人類(lèi)知識(shí)的起源、本質(zhì)、界限等問(wèn)題[5]。準(zhǔn)確獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并在實(shí)踐中應(yīng)用這些知識(shí)進(jìn)行合理決策，是循證醫(yī)學(xué)的核心任務(wù)之一，循證醫(yī)學(xué)更是將知識(shí)置于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的中心地位。由此可見(jiàn)，在循證醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)中，認(rèn)識(shí)論與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系最為密切。本文以哲學(xué)理論中的認(rèn)識(shí)論為切入點(diǎn)，嘗試剖析循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)。我們認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)一般為經(jīng)驗(yàn)論(empiricism)，但這不意味著循證醫(yī)學(xué)是“唯經(jīng)驗(yàn)論”，或?qū)⒔?jīng)驗(yàn)論與理性絕對(duì)二元對(duì)立。循證醫(yī)學(xué)吸取了不同認(rèn)識(shí)論的長(zhǎng)處，規(guī)避了對(duì)經(jīng)驗(yàn)論的教條式理解，強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為中心，同時(shí)考慮理性推理的作用。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和理性在人類(lèi)獲取知識(shí)方面的作用，西方哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論大致分為唯理論(rationalism)、經(jīng)驗(yàn)論和批判論(critical philosophy)三大類(lèi)。其中，批判論繼承和發(fā)展了唯理論的思想，嘗試調(diào)和唯理論和經(jīng)驗(yàn)論在認(rèn)識(shí)論上的尖銳矛盾[6]。以下著重論述唯理論和經(jīng)驗(yàn)論對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的影響。

2 唯理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐

唯理論主張認(rèn)識(shí)是先天、與生俱來(lái)、依存于理性的，并強(qiáng)烈排斥經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)在認(rèn)識(shí)中的作用[7]。唯理論對(duì)人類(lèi)理性的重視起源于古希臘著名哲學(xué)家蘇格拉底(Socrates，470BC—399BC)和其學(xué)生柏拉圖(Plato，429BC—347BC)，到笛卡爾(René Descartes，1596—1650)時(shí)代才基本完善。柏拉圖在《美諾篇》中借蘇格拉底之口，主張每個(gè)人生前就已擁有了知識(shí)，只不過(guò)出生后忘記了這些知識(shí)，學(xué)習(xí)是回憶這些被遺忘的知識(shí)的過(guò)程[8]。唯理論強(qiáng)調(diào)理性在知識(shí)獲取中的中心地位，并認(rèn)為理性是必然的、先天的、不依存于經(jīng)驗(yàn)的。如在數(shù)學(xué)研究中，因?yàn)閿?shù)學(xué)知識(shí)具有普遍必然性，人類(lèi)完全可以拋棄日常經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建幾乎純粹基于理性的數(shù)學(xué)概念(簡(jiǎn)單的概念如虛數(shù)，復(fù)雜的概念如黎曼幾何)。如果認(rèn)可歐式幾何的五條公理，則可以不需要依賴(lài)任何經(jīng)驗(yàn)，純粹基于理性推導(dǎo)出全部歐式幾何的其他定理。黎曼幾何中使用的公理是反直覺(jué)、脫離日常經(jīng)驗(yàn)的，但仍可通過(guò)理性構(gòu)建出邏輯自洽、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膸缀螌W(xué)理論。

在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的歷史中，亦存在依據(jù)理性獲取知識(shí)并進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)踐的過(guò)程。一個(gè)典型的例子，心肌梗死患者可能出現(xiàn)惡性心律失常而導(dǎo)致死亡[9]。如果認(rèn)可現(xiàn)代科學(xué)對(duì)人體生理過(guò)程的描繪，則基于理性繪制的人體生理機(jī)制圖景，便可推導(dǎo)出某種可有效抑制心律失常的藥物，以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前，臨床決策過(guò)程大多遵循類(lèi)似的推理過(guò)程。此推理過(guò)程看上去是合理的，有時(shí)甚至是無(wú)懈可擊的：如某一病理生理過(guò)程會(huì)導(dǎo)致某一結(jié)局，通過(guò)干預(yù)此病理生理過(guò)程則可以改變患者的結(jié)局。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的歷史上，基于理性推測(cè)進(jìn)行療效評(píng)估的臨床干預(yù)不勝枚舉。如基礎(chǔ)研究指出，抗氧化劑(如維生素C和E)可減緩DNA、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)相關(guān)的氧化應(yīng)激損傷[10]，推測(cè)其通過(guò)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和癌癥可降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)；如體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，相較于全身麻醉，局部麻醉可產(chǎn)生下丘腦-垂體-腎上腺軸、神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用[11]，推測(cè)其可能降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

這種基于病理生理機(jī)制推測(cè)實(shí)踐效果的方法曾在醫(yī)學(xué)實(shí)踐的歷史上發(fā)揮重要作用。對(duì)心血管疾病的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白在血管斑塊形成和動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中扮演關(guān)鍵角色。基于這種病理生理機(jī)制假設(shè)，如果某種藥物可有效控制低密度脂蛋白的水平，則應(yīng)該可以降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。后續(xù)他汀類(lèi)藥物在心血管疾病預(yù)防中發(fā)揮的巨大作用驗(yàn)證了基于機(jī)制假設(shè)的正確性[13]。然而，隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的進(jìn)步，約在20世紀(jì)80年代，純粹基于理性的醫(yī)學(xué)實(shí)踐開(kāi)始受到質(zhì)疑[14]。經(jīng)過(guò)仔細(xì)研究和考察，很多基于病理生理學(xué)原理推測(cè)應(yīng)該有效的臨床干預(yù)并未真正對(duì)患者產(chǎn)生有益作用[15]。各類(lèi)具有抗氧化作用的物質(zhì)和膳食補(bǔ)充劑(如維生素A、C、E及β-胡蘿卜素、硒、魚(yú)油等)不僅未降低心血管事件和癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16- 17]，甚至可能增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]；盡管抗心律失常藥物可有效控制心肌梗死后出現(xiàn)的心律失常，但卻增加了患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]；針對(duì)麻醉方式和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)研究中具有潛在抗癌作用的局部麻醉并不能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[20]。

除上述基于疾病機(jī)理的理性推測(cè)外，基于日常臨床經(jīng)驗(yàn)的理性推測(cè)更為常見(jiàn)。其基本邏輯為患者之間至少存在某種程度上的相似性，如患者A使用了某干預(yù)措施可有效治療疾病，則患有相同情況疾病的患者B使用該干預(yù)措施應(yīng)該也可以達(dá)到相似的療效。循證醫(yī)學(xué)之父大衛(wèi)·薩基特(David Sacket，1934—2015)回憶其醫(yī)學(xué)生涯，當(dāng)詢(xún)問(wèn)上級(jí)醫(yī)師為何作出這些治療決策時(shí)，得到的回答竟是“我們一向這么做”[21]。顯然，“我們一向這么做”不代表“這么做是對(duì)的或恰當(dāng)?shù)摹保环駝t，可以因?yàn)椤拔覀円幌蜻@么做”這種論據(jù)而支持歷史上源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的放血療法[22]。

3 純粹理性推理的批判

這種純粹基于理性的推理問(wèn)題出在哪里？哲學(xué)史上洛克(John Locke，1632—1704)、休謨(David Hume，1711—1776)和貝克萊(George Beckeley，1685—1753)建立的經(jīng)驗(yàn)論對(duì)唯理論進(jìn)行了系統(tǒng)性反駁，其中與醫(yī)學(xué)實(shí)踐最相關(guān)的關(guān)鍵反駁，在于將知識(shí)的普遍必然性和理性的必然性歸諸于對(duì)數(shù)理知識(shí)必然性的反駁。笛卡爾生活的時(shí)代正處于科學(xué)革命的起始階段，人類(lèi)通過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)方面的研究，對(duì)自然界的認(rèn)識(shí)在一個(gè)相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。這些研究成果中，極為關(guān)鍵的部分是將自然界觀察到的現(xiàn)象抽象為數(shù)理模型。伽利略(Galileo Galilei，1564—1642)指出一個(gè)勻速直線運(yùn)動(dòng)的物體如無(wú)外力影響將一直保持勻速直線運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。問(wèn)題在于，真實(shí)世界的情況，尤其是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的場(chǎng)景，遠(yuǎn)比基于純粹理性構(gòu)建的抽象數(shù)理模型復(fù)雜。當(dāng)人們把唯理論中的絕對(duì)必然知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐中時(shí)，在抽象理論形成過(guò)程中被忽略的內(nèi)容需納入考慮的范疇。正是這些抽象理論形成過(guò)程中被忽視的內(nèi)容，導(dǎo)致基于絕對(duì)必然知識(shí)預(yù)測(cè)現(xiàn)實(shí)世界的結(jié)果時(shí)出現(xiàn)了偏差。當(dāng)然，不能要求500年前的科學(xué)家和哲學(xué)家充分了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，但如果到了20世紀(jì)，科學(xué)界在充分認(rèn)識(shí)到生物系統(tǒng)的復(fù)雜性后，仍按照這種純粹理性的推理模式進(jìn)行實(shí)踐，未免太絕對(duì)、太武斷。

從純粹理性角度出發(fā)，論斷“如果某個(gè)病理生理過(guò)程會(huì)導(dǎo)致某個(gè)結(jié)局，則干預(yù)這個(gè)病理生理過(guò)程可以改變患者結(jié)局”應(yīng)是成立的。但在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，這種基于純粹理性的推理模式顯然存在很多漏洞。首先，需證實(shí)“某種干預(yù)措施可有效改善某個(gè)病理生理過(guò)程”。現(xiàn)代流行病學(xué)已指出，基于純粹理性論證此論點(diǎn)幾乎是不可能的，若要證實(shí)該論點(diǎn)則必須依賴(lài)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)[23]。即便假設(shè)該論點(diǎn)成立，“某個(gè)病理生理過(guò)程會(huì)導(dǎo)致某個(gè)結(jié)局”也很難成立。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中鮮有這種“全或無(wú)”的由病因到結(jié)局的因果關(guān)聯(lián)。吸煙可通過(guò)減弱人體的免疫功能、損傷細(xì)胞DNA等機(jī)制而導(dǎo)致肺癌[24]，但這種“導(dǎo)致”并非意味著吸煙者一定會(huì)罹患肺癌。從病因模型來(lái)說(shuō)，“全或無(wú)”式的因果推斷模式屬于人類(lèi)早期對(duì)疾病，特別是傳染性疾病的樸素認(rèn)識(shí)。即便在傳染性疾病中，感染了某種病原體也并非意味著100%會(huì)發(fā)病。美國(guó)著名流行病學(xué)家肯尼斯·羅斯曼(Kenneth Rothman)提出了更加符合實(shí)際觀察的充分病因-組分病因模型[25]，該模型系統(tǒng)分析了單因多果、多因單果和多因多果等情形下病因-病因和病因-結(jié)果之間的邏輯關(guān)系，摒棄了樸素的、“全或無(wú)”式的單因單果病因模型。恩卡尼和氟卡尼的確可有效控制心律失常，但并非所有心肌梗死患者都因心律失常而死亡。如果心肌梗死患者常因其他原因而死亡，即便恩卡尼和氟卡尼對(duì)心律失常有效，亦無(wú)法降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

除概率論上的不確定性外，問(wèn)題還出現(xiàn)在生物系統(tǒng)的復(fù)雜性上。的確，氧化應(yīng)激損傷可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和癌變，但動(dòng)脈粥樣硬化和癌變的具體機(jī)制極為復(fù)雜，其過(guò)程可能涉及成千上萬(wàn)的基因、分子、蛋白質(zhì)等，并非任何單一機(jī)制可完全解釋的。某一條機(jī)制通路的成立，不能說(shuō)明其他機(jī)制通路不存在，更不能說(shuō)明只有成立的這條機(jī)制通路才能解釋事件的發(fā)生。使用抗氧化劑后，盡管在一定程度上阻斷了氧化應(yīng)激損傷這條通路，但這些藥物可對(duì)其他機(jī)制通路產(chǎn)生影響，甚至可能通過(guò)其他通路產(chǎn)生反作用。有研究指出，在基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)的成千上萬(wàn)種癌癥預(yù)后相關(guān)生物標(biāo)志物中[26]，幾乎全部生物標(biāo)志物被證實(shí)對(duì)臨床實(shí)踐無(wú)幫助[27- 28]。

4 經(jīng)驗(yàn)論與循證醫(yī)學(xué)

針對(duì)前文所述問(wèn)題，經(jīng)驗(yàn)論將經(jīng)驗(yàn)置于人類(lèi)獲取知識(shí)來(lái)源的中心地位，同樣，循證醫(yī)學(xué)將證據(jù)置于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的中心地位。經(jīng)驗(yàn)論最核心的主張是“一切知識(shí)最初都來(lái)自經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)是全部知識(shí)的基礎(chǔ)”。經(jīng)驗(yàn)論中所說(shuō)的經(jīng)驗(yàn)是指人類(lèi)對(duì)外部事物的感性知覺(jué)和對(duì)心靈活動(dòng)的內(nèi)省，并非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)所指的臨床經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)論的現(xiàn)代發(fā)展理論主張，理論的作用并非精確地描述世界運(yùn)行的原理，而應(yīng)用于對(duì)未來(lái)的經(jīng)驗(yàn)性觀察進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)[29- 31]。醫(yī)學(xué)因其具有顯著的實(shí)踐學(xué)科特點(diǎn)，其目的，或者說(shuō)首要目的，不應(yīng)該是描述人體內(nèi)部機(jī)制，而是能夠預(yù)測(cè)未來(lái)的實(shí)際診療效果；換言之，醫(yī)學(xué)的終極目的應(yīng)是患者從醫(yī)療實(shí)踐中獲益。如果系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗(yàn)指出某種干預(yù)對(duì)患者有益，即便理論上的解釋不盡完善，甚至完全無(wú)理論解釋?zhuān)R床實(shí)踐中也應(yīng)及時(shí)采用。塞麥爾維斯(Semmelweis Ignác Fül?p，1818—1865)通過(guò)對(duì)產(chǎn)褥熱進(jìn)行系統(tǒng)性觀察指出，刷手可有效降低其發(fā)病率，并極其顯著地降低圍產(chǎn)期死亡率[32]。當(dāng)時(shí)人們并不清楚產(chǎn)褥熱是由于產(chǎn)后細(xì)菌感染所致，甚至細(xì)菌還未被發(fā)現(xiàn)，但合理理論解釋的缺失并未能阻止刷手消毒挽救無(wú)數(shù)患者的生命。

正如唯理論未完全否認(rèn)經(jīng)驗(yàn)觀察的作用一樣，經(jīng)驗(yàn)論并未完全否認(rèn)理性在人類(lèi)認(rèn)識(shí)世界中的作用。經(jīng)驗(yàn)論最核心的主張是一切知識(shí)最初都來(lái)自經(jīng)驗(yàn)，但經(jīng)驗(yàn)論者并不全盤(pán)否定理性。經(jīng)驗(yàn)論的框架中，理論是在經(jīng)驗(yàn)提出前進(jìn)行邏輯推演的重要思維基礎(chǔ)[4]。對(duì)循證醫(yī)學(xué)的常見(jiàn)誤解是認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)理念在“教條式”地遵循經(jīng)驗(yàn)論認(rèn)識(shí)論體系，將唯理論與經(jīng)驗(yàn)論絕對(duì)對(duì)立，而否認(rèn)所有系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗(yàn)以外的證據(jù)。誠(chéng)然，因?yàn)閷⑾到y(tǒng)性觀察經(jīng)驗(yàn)置于決策的中心地位，循證醫(yī)學(xué)在唯理論和經(jīng)驗(yàn)論之間確實(shí)偏向經(jīng)驗(yàn)論，但并不意味著循證醫(yī)學(xué)只認(rèn)可系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗(yàn)。

由于實(shí)際臨床決策的復(fù)雜性，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中缺乏直接、系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗(yàn)的場(chǎng)景很常見(jiàn)。如自2019年12月起，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID- 19)逐漸在全球范圍內(nèi)大流行。在疫情防控的早期階段，缺乏預(yù)防與治療此疾病的高質(zhì)量系統(tǒng)性研究證據(jù)。如果教條式地理解循證醫(yī)學(xué)中以證據(jù)為中心的原則，而聲稱(chēng)此時(shí)因缺乏RCT證據(jù)無(wú)法進(jìn)行臨床決策，顯然是不恰當(dāng)?shù)摹Ｊ聦?shí)上，循證醫(yī)學(xué)從未主張無(wú)研究證據(jù)即不能進(jìn)行決策，更未主張無(wú)直接針對(duì)研究問(wèn)題的RCT證據(jù)即不能進(jìn)行決策。基于倫理考量，某些醫(yī)學(xué)問(wèn)題不可能開(kāi)展直接針對(duì)研究問(wèn)題的RCT研究，如吸煙是否會(huì)導(dǎo)致肺癌。即便理論上可以開(kāi)展RCT評(píng)估干預(yù)措施，現(xiàn)實(shí)中也經(jīng)常因種種問(wèn)題而未開(kāi)展研究。這時(shí)能夠支撐決策的證據(jù)僅有理性和非系統(tǒng)性的觀察經(jīng)驗(yàn)。盡管在防控COVID- 19早期嚴(yán)重缺乏研究證據(jù)，但基于既往對(duì)流感、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和其他呼吸道傳染性疾病的防治經(jīng)驗(yàn)推測(cè)，隔離和衛(wèi)生措施應(yīng)該可以有效預(yù)防疾病傳播，中國(guó)防控COVID- 19的成功經(jīng)驗(yàn)證實(shí)了這種推測(cè)。循證醫(yī)學(xué)主張，所有的醫(yī)學(xué)決策都應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)：對(duì)于療效問(wèn)題，如果存在高質(zhì)量的RCT，這些RCT當(dāng)然應(yīng)成為最佳證據(jù)；如果無(wú)RCT，甚至連高質(zhì)量的觀察性研究都沒(méi)有，則應(yīng)該依賴(lài)基于基礎(chǔ)研究的機(jī)制推測(cè)和非系統(tǒng)性的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)系統(tǒng)性研究人體各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已構(gòu)建出較為完善的人體病理生理理論框架。這些理論框架恰恰起到了經(jīng)驗(yàn)論中感性知覺(jué)和心靈內(nèi)省后進(jìn)行邏輯推演的角色。當(dāng)某個(gè)決策場(chǎng)景完全缺乏直接、系統(tǒng)性的觀察經(jīng)驗(yàn)(如高質(zhì)量的臨床研究證據(jù))時(shí)，將上述理論框架和非系統(tǒng)性的觀察經(jīng)驗(yàn)(如臨床經(jīng)驗(yàn))相結(jié)合以支持決策，同樣符合循證醫(yī)學(xué)理念。

循證醫(yī)學(xué)主張，高質(zhì)量的臨床研究、基礎(chǔ)研究和非系統(tǒng)性的臨床經(jīng)驗(yàn)雖然同屬于證據(jù)，但不同證據(jù)的可信度不同[33]。想要反駁這一觀點(diǎn)，事實(shí)上等同于反駁科學(xué)革命以來(lái)的科學(xué)范式：個(gè)體的未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)和實(shí)施的觀察其可信度等同甚至高于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究和實(shí)驗(yàn)[34]。經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)訓(xùn)練的研究者不會(huì)因自己觀察到太陽(yáng)每天在天空中繞行而質(zhì)疑日心說(shuō)，也不會(huì)因自己感受不到運(yùn)動(dòng)速度帶來(lái)的相對(duì)論質(zhì)量增加效應(yīng)而質(zhì)疑狹義相對(duì)論。狹義相對(duì)論已精確解釋了為何在低速條件下很難觀察到相對(duì)論效應(yīng)[35]，現(xiàn)代流行病學(xué)理論也已完善地解釋了為何個(gè)體、非系統(tǒng)性的觀察可信度不如嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究[23]，一些理論物理的前沿理論甚至完美預(yù)測(cè)了嚴(yán)謹(jǐn)、精確實(shí)驗(yàn)中觀察到的反直覺(jué)現(xiàn)象[36]。如果這些理論和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)驗(yàn)證仍不能讓質(zhì)疑者滿(mǎn)意，則針對(duì)質(zhì)疑的回應(yīng)，不應(yīng)是循證醫(yī)學(xué)或臨床流行病學(xué)的任務(wù)，而應(yīng)視作對(duì)當(dāng)下科學(xué)范式的批評(píng)，需要科學(xué)哲學(xué)來(lái)解決。

5 小結(jié)

除上述循證醫(yī)學(xué)與哲學(xué)關(guān)聯(lián)的較為嚴(yán)肅的論述外，有趣的是，在一些細(xì)節(jié)上循證醫(yī)學(xué)與哲學(xué)同樣有著巧合般的關(guān)聯(lián)。哲學(xué)史上的經(jīng)驗(yàn)論大家多來(lái)自英國(guó)，而支持唯理論的哲學(xué)家多來(lái)自歐陸國(guó)家。與此相對(duì)應(yīng)，循證醫(yī)學(xué)思想萌芽階段的先行者們也多來(lái)自英國(guó)或英聯(lián)邦國(guó)家。或許對(duì)于系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗(yàn)的重視已深深根植于英國(guó)民族中，由此萌發(fā)了循證醫(yī)學(xué)思想。循證醫(yī)學(xué)重要的證據(jù)來(lái)源是“meta分析(meta-analysis)”，而詞根“meta”在許多哲學(xué)術(shù)語(yǔ)中亦反復(fù)出現(xiàn)。如形而上學(xué)的英文是“metaphysics”，元倫理學(xué)的英文是“metaethics”。實(shí)際上，這并非完全巧合：詞根“meta”在希臘語(yǔ)中意為“在某事物之后”，“physics”意為“物理學(xué)”，因此形而上學(xué)的直譯應(yīng)為“在物理學(xué)之后”，原詞實(shí)際上來(lái)自亞里士多德著作編排順序上的一種巧合，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼軐W(xué)理論中該詞表達(dá)的意思是對(duì)存在的本質(zhì)、基礎(chǔ)及其結(jié)構(gòu)問(wèn)題的哲學(xué)探索，是“哲學(xué)的哲學(xué)”。類(lèi)似的，元倫理學(xué)中研究的內(nèi)容，并非關(guān)于人類(lèi)的一般道德判斷(即規(guī)范倫理學(xué)的范疇)，而是受到語(yǔ)言哲學(xué)(philosophy of language)的影響，旨在弄清楚這些道德判斷的基礎(chǔ)和根據(jù)。據(jù)此，我們也可以將“meta分析”理解為“常規(guī)分析之后”的一種分析，這正符合meta分析的核心特點(diǎn)。

循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)是什么？我們認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)論在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的延伸。但與此同時(shí)，正如經(jīng)驗(yàn)論未徹底否認(rèn)理論的作用，循證醫(yī)學(xué)從未、未來(lái)也決不會(huì)將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)性觀察經(jīng)驗(yàn)和理性推理絕對(duì)對(duì)立起來(lái)，或?qū)⑨t(yī)學(xué)決策的基礎(chǔ)局限于單一的證據(jù)來(lái)源。循證醫(yī)學(xué)將研究證據(jù)置于決策的中心地位，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)僅有證據(jù)(即便這些證據(jù)是完備的高質(zhì)量研究證據(jù))遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以支撐合理決策：證據(jù)之外還有現(xiàn)實(shí)世界的資源限制，以及不同角色之間價(jià)值觀偏好的差異[37]。證據(jù)是決策的必要條件，但不是充分條件。無(wú)論是證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)還是理性推理，都僅是實(shí)施醫(yī)療實(shí)踐的思想基礎(chǔ)，其本身并非醫(yī)學(xué)的目的；循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，乃至更廣泛的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，其終極目的永遠(yuǎn)是患者獲益。

1959年，羅素(Bertrand Russell，1872—1970)接受記者采訪，當(dāng)被問(wèn)及對(duì)1000年后的人類(lèi)有何寄語(yǔ)時(shí)，羅素說(shuō)：“關(guān)乎智慧，我想要對(duì)他們說(shuō)的是，無(wú)論你在研究什么事務(wù)，或在思考任何觀點(diǎn)，只問(wèn)你自己，事實(shí)是什么，以及這些事實(shí)所證實(shí)的真理是什么。永遠(yuǎn)不要使自己被更愿意相信的或人們認(rèn)為會(huì)對(duì)社會(huì)更有益的東西所影響，僅單純?nèi)徱暿裁床攀鞘聦?shí)。”[38]嚴(yán)格審視全部相關(guān)的研究證據(jù)是進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的前提。不同個(gè)體或群體對(duì)某個(gè)具體的醫(yī)學(xué)決策可能存在巨大爭(zhēng)議，但“理性的決策者應(yīng)該尊重證據(jù)”[5]。無(wú)論未來(lái)醫(yī)學(xué)決策模式將如何改變，循證醫(yī)學(xué)都將是其中不可缺少的一部分。

作者貢獻(xiàn)：張?jiān)絺愗?fù)責(zé)撰寫(xiě)文章；吳東、李乃適負(fù)責(zé)修訂文章；劉曉清負(fù)責(zé)審校文章。

利益沖突：無(wú)