心房顫動合并冠心病患者經皮冠狀動脈介入術后抗栓治療的研究進展

王維箭 歐永強 麥茂勇

（梧州市紅十字會醫院，廣西梧州543000）

經皮腔內冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）作為近些年臨床針對心房顫動合并冠心病應用較為廣泛的治療技術，其主要通過穿刺的方式沿動脈置入導管至冠狀動脈，并開通閉塞的血管和植入支架擴張冠狀動脈，應用價值已經獲得臨床醫師的普遍認可[2-3]。房顫合并冠心病PCI 術后患者，需要使用雙聯抗血小板聚集藥物，預防急性支架內血栓形成，而因為房顫的存在，又需要使用抗凝藥物抗凝預防心房內血栓形成，從而預防腦卒中以及機體其他部位血管發生阻塞，導致局部組織發生缺血壞死，進而造成不良后果，不利于患者預后。抗栓、抗凝同時又帶來新的問題，尤以出血并發癥最為突出。故如何在預防血栓以及出血之間找到一個平衡，是一個艱難但重要的課題。本文針對近些年臨床關于心房顫動合并冠心病行PCI 術后抗栓治療相關研究進行綜述，為今后臨床醫師合理選擇抗栓療法以積極預防血栓形成同時減少出血并發癥提供一定參考依據。

1 三聯抗栓療法

非瓣膜性房顫患者預防血栓藥物選擇：CHA2DS2-VASc 評分為0 分者，給予阿司匹林75-325mg/d 口服或不處理，優先考慮不處理；CHA2DS2-VASc 評分為1 分者，給予華法林或阿司匹林75-325mg/d 口服，優先考慮華法林；CHA2DS2-VASc 評分男性≥2 分者，女性≥3 分者，口服華法林（INR2.0-3.0）或服用新型抗凝藥物（如達比加群、利伐沙班）[4]。華法林三聯抗栓治療可以有效避免支架內血栓、心肌梗死、腦卒中等不良血管事件發生，有研究指出，本藥品可以促使房顫患者發生血栓栓塞風險降低67%-86%。冠心病患者需長期口服雙聯抗血小板藥物以減少冠脈事件發生情況，尤其是冠脈介入治療后，從而有效降低嚴重心血管事件（如支架內血栓、心肌梗死再發、心源性死亡等）發生率。因此，臨床針對房顫合并冠心病患者行冠脈介入治療提出相應的抗凝治療方案，即HAS-BLED評分為0-2 分（低-中出血風險）患者：一月內：口服華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷 75mg/d；1 月至 1 年：口服華法林（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mg/d；1 年后：長期服用華法林（INR2.0-3.0）。HAS-BLED 評分≥3 分者（高出血風險）患者：2-4 周：口服華法林（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d；4 周后：長期服用華法林（INR2.0-3.0）[5]。但隨著臨床應用的推廣，三聯抗栓療法實際運用后存在較高的大出血風險；另外，華法林在機體代謝過程中容易受到患者進食與其他藥物影響，從而導致抗栓治療成效欠佳[6]。對于瓣膜性房顫（中-重度二尖瓣狹窄或植入機械心臟瓣膜者）患者，首選華法林抗凝，而非瓣膜性房顫患者中新型口服抗凝藥（NOACs）療效不差于華法林，且有更低出血風險（阿哌沙班），利伐沙班與華法林出血風險相當，故三聯療法中可使用NOACs 替代華法林[4]。

2 二聯療法

近年來，隨著抗凝藥物研究的深入，不斷有學者提出，二聯抗栓療法療效不亞于三聯療法，且有更高的安全性。二聯抗栓療法可以有效減少患者術后出現大出血的情況，減少因出血原因停用抗栓、抗凝藥物，進而顯著降低支架內血栓、再發心肌梗死等缺血性心血管事件發生的風險。趙丹、周鵬[6]等人通過二聯及三聯抗栓治療安全性與有效性進行meta 分析，結果發現DAT 組患者與TAT 組相比，其出血事件發生率降低 60%（OR=0.40，95% CI：0.20-0.83，P=0.01），而兩組間心肌梗死、支架內血栓形成、卒中以及心源性死亡的發生率差異有無統計學意義。

2.1 兩種抗血小板藥物聯合使用（阿司匹林+氯吡格雷）

PCI 術后患者需要使用雙聯抗血小板聚集藥物，預防急性支架內血栓形成，目前指南規定雙聯抗栓（DAPT）療程為1 年，而對于PCI 術后合并房顫患者，通常采取三聯或二聯的抗栓治療[7]。阿司匹林+氯吡格雷屬于臨床常用二聯療法，此療法能夠有效降低患者急性支架內血栓形成、急性心肌梗死風險，但使用此二聯抗栓治療后并不能降低房顫引發缺血性卒中的風險。祖曉麟[8]等人研究中，三聯TT 組患者大出血發生率（5.2%）顯著高于采用雙聯抗血小板抗栓療法的DT 組（0.6%）；但DT 組缺血性腦卒中發生率（10.9%）略高于TT 組（8.2%）。因此需要結合患者實際情況及個體差異選擇最優方案或探索更為科學合理的二聯抗栓方案。

2.2 口服抗凝藥物+抗血小板藥物（達比加群+氯吡格雷）

需要三聯或二聯抗栓治療，優先選擇氯吡格雷可以降低出血風險[4]。 抗血小板代表性藥物氯吡格雷進入人體后能夠對血小板受體與ADP 結合過程起到良好的阻斷作用；相關研究顯示，氯吡格雷相比阿司匹林，其對血小板聚集具有更好地抑制作用，能夠有效預防冠脈PCI 手術后發生支架內血栓[9-10]。達比加群酯屬于臨床近些年新研制的抗凝藥物，其具有高選擇性，能夠與凝血酶的纖維蛋白發生特異性結合，通過對纖維蛋白原裂解進行抑制以降低凝血酶的生物活性，從而達到強效抗血栓的目的[11]。此外，本藥品在連續3d 按照標準劑量進行服用即可獲得較為穩定的血藥濃度，有效彌補華法林用藥起效慢的弊端，且后期無需再進行劑量調整，克服華法林藥物劑量反復調整以及用藥期間需要對患者凝血指標實施密切監測等問題，有利于患者服藥依從性提高。本藥品藥物濃度以及抗凝效果均較為穩定，且不容易受到其他藥物及食物的影響，在心房顫動患者治療中尤其適用。朱曉強[12]等人研究中，研究組（達比加群+氯吡格雷）與對照組三聯療法術后不良心血管發生率（11.11%、8.33%）無明顯差異，但研究組出血好轉情況（16.67%）顯著優于對照組（5.56%）。其中NOACs 亦可以選擇利伐沙班替代達比加群酯。

3 小結及展望

綜上所述，針對心房顫動合并冠心病行PCI 術后患者采用口服抗凝藥物（達比加群）+一種抗血小板藥物（氯吡格雷）的二聯抗栓治療方案，與阿司匹林+氯吡格雷兩種抗血小板藥物抗栓療法相比，效果更佳，可以顯著降低房顫引發缺血性卒中的風險，同時未明顯增加出血風險。與三聯抗栓方案相比，并不增加術后不良心血管事件，但出血風險明顯下降，安全性更高。但目前無論是中國房顫專家共識，還是美國ASA/ACC 房顫指南，亦或是歐洲ESC 房顫指南，仍是推薦三聯抗栓療法，根據HAS-BLED 評分高低分為低-中危出血風險以及高出血風險，從而制定三聯抗栓時間。或許隨著未來更多的大型CRT研究結果的發布，房顫抗凝指南針對房顫合并冠心病PCI 術后患者的抗栓方案或許會有新的方案推薦。