急性ST段抬高型心肌梗死中醫證型的客觀化研究

黎忠于 胡飛娥 鄧高峰 艾立新

（廣東省江門市五邑中醫院，廣東 江門 529000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血壞死，通常是指在冠狀動脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈閉塞或冠狀動脈持續痙攣，從而引起心肌缺血壞死，心電圖表現為ST段抬高、Q波形成、血心肌酶和肌鈣蛋白升高。臨床上多表現為胸前區壓榨樣疼痛，疼痛持續20 min以上不緩解，甚至大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，呼吸困難［1］。中醫學認為急性心肌梗死為胸痹重證，屬真心痛。真心痛病位在心，病機表現為本虛標實，是由于寒凝心脈或痰濁閉阻、氣虛血滯、瘀血阻滯等，從而使心脈不通，發為疼痛。中醫對STEMI的辨證分型主要是依據癥狀、舌象和脈象等要素進行的，其辨證要素多為患者和醫師的主觀因素。體征、生化檢查和物理檢查延長了醫師的感官獲得，也是患者的疾病反映，相當于中醫的“諸外”，符合中醫的“有諸內者，必形諸外”。西為中用，中醫用西醫的指標分析病情，辨證論治符合中醫基本思維方法。胸痛的特點即胸痛程度、性質、持續時間、緩解和誘發因素是診斷冠心病的最重要的癥狀。西醫對胸痛癥狀規范化的描述可以作為中醫辨證的一個重要依據［2］。體質量指數（BMI）是反映肥胖較客觀的指標，而胖瘦體型是中醫辨證的要素。血壓、心率、心律、心臟雜音是中醫脈象的客觀具體表現之一。血氧下降和肺部啰音很大程度上和水飲、痰濁相關。心電圖是診斷STEMI的重要條件，同時也與中醫證型相關［3］。B型鈉尿肽（BNP）主要是由心室分泌的一種多肽類神經激素，在心室內壓力升高，心力衰竭時分泌增加，其高低和STEMI證型相關［4］。

本研究旨在通過對發生STEMI時，患者胸痛特點、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、心電圖和冠狀動脈造影結果與STEMI中醫辨證分型進行相關性研究，探討以胸痛特點、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動脈造影結果支持下的中醫辨證分型的可能性，為STEMI中醫辨證分型提供客觀化診斷依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：STEMI診斷標按照《規范化胸痛中心建設與認證》的診治標準進行［5］；STEMI中醫辨證標準參照2014年急性心肌梗死中西醫結合診療專家組規范的急性心肌梗死中醫證型［6］，分為氣虛血瘀、痰瘀互結、寒凝心脈、正虛陽脫4種證型［經管醫師作出辨證分型，同時至少1名上級醫師（至少副主任中醫師）作出診斷，兩者相同才能作為目標患者的疾病證型］。納入標準：符合上述中西醫診斷標準；符合中醫辨證及氣滯血瘀、痰瘀互結、寒凝心脈、正虛陽脫4種證型標準。排除標準：冠狀動脈造影陰性，西醫不考慮STEMI者；中醫辨證分型存在爭議者；急性肺栓塞、心臟瓣膜病、急性心肌炎、心包炎等疾病引起胸痛或心電圖ST段抬高者。

1.2 資料收集 選取2018年1月至2021年1月江門市五邑中醫院急診科直接進入導管室進行PCI術的540例STEMI患者，從病案室獲取詳細資料。其中，男性414例，女性126例；年齡33～91歲，平均年齡64歲。

1.3 觀察指標 BMI入院前在急診收集獲得；胸痛特點、血壓、血氧和肺部啰音、心臟雜音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動脈造影結果通過病案室查找病歷可得到其詳細資料。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.1統計軟件。歸納STEMI患者胸痛特點、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動脈造影結果在不同中醫證型中癥狀發生率。通過最大似然判別法建立依據胸痛特點、BMI、血壓、血氧、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動脈造影結果等指標進行STEMI中醫證候分型，以這種證候分型法為實驗組，與傳統法（對照組）比較，兩者對STEMI證型診斷是否一致性用Kappa一致性檢驗。

2 結果

2.1 不同證型STEMI病例的臨床癥狀發生率 540例STEMI患者胸痛程度、BMI、血壓、血氧濃度、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖、冠狀動脈造影9方面癥狀發生率見表1。由表1可以看到，不同中醫證型的STEMI臨床表現不同。從胸痛程度上，以正虛陽脫表現明顯，其次為寒凝經脈，氣虛血瘀和痰瘀互結相似，在4種證型中，屬正虛陽脫者為91.68%，胸痛劇烈，大汗淋漓；寒凝經脈為62.92%，嚴重胸痛；氣虛血瘀多表現中等胸痛，為62.04%，而痰瘀互結大多疼痛較輕，以胸悶惡心為主，為56.27%。體質量較重的，在痰瘀互結中占比較高，痰瘀互結證型中，BMI大于27 kg/m2的達52.17%。發生STEMI時，低于正常的收縮壓主要反映了正虛陽脫。STEMI患者正虛陽脫多出現肺部濕啰音（95.02%），氣虛血瘀則較少見，只有3.18%會發生。發生正虛陽脫時，血氧監測多不正常，86.04%的STEMI正虛陽脫證型血氧低于89%。BNP高低和STEMI中醫證型相關，正虛陽脫和寒凝經脈BNP相對較高，而hs-CRP主要在痰瘀互結證型中升高明顯，58.97%STEMI痰瘀互結型hs-CRP大于20mg/L。心電圖凹面向上抬高患者中在氣虛血瘀和痰瘀互結占比較高，分別為72.17%和70.97%，心電圖弓背抬高的多見于正虛陽脫和寒凝心脈，STEMI正虛陽脫94.82%心電圖為弓背抬高型。冠狀動脈造影結果和STEMI證型有關，正虛陽脫者88.70%為左主干或多支病變。

2.2 判別STEMI中醫證型 由表1可以通過最大似然判別法診斷STEMI中醫證型。例如：如患某，男性，64歲，持續胸前區疼痛3 h，疼痛尚能忍受，活動疼痛加重，伴乏力，汗出，舌質黯淡，舌苔薄白，脈細；BMI 23.5 kg/m2；SBP 110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO2≥95%，肺部無啰音，BNP 98 pg/mL，hs-CRP 18.2 mg/L，心電圖示V1～V4導聯ST段抬高0.3 mV，呈弓背型，冠狀動脈造影示前降支近段閉塞。按STEMI中醫診斷標準，診斷為真心痛，氣虛血瘀型。用最大似然判別法：P1（氣虛血瘀）=0.62×0.36×0.67×0.95×0.78×0.63×0.79×0.28×0.65=1003.7×10-5；同理可得P2（痰瘀互結）=3.1×10-5，P3（寒凝心脈）=6.1×10-5，P4（正虛陽脫）=0。P1最大，故診斷為氣虛血瘀，傳統辨證方法與最大似然分析結果一致。

表1 540例不同證型STEMI病例的臨床癥狀發生率（%）

2.3 STEMI客觀法辨證分型 通過最大似然判別法診斷STEMI中醫證型方法稱為客觀法，為實驗組，以傳統辨證方法為對照組。從表2可見，對70例STEMI辨證分型比較兩者診斷的一致性達到了88.57%，經Kappa檢驗（P＜0.01），兩者判別方法具有一致性。

表2 兩組STEMI辨證分型比較（n）

3 討論

中醫學認為，真心痛病位在心，病機表現為本虛標實，是由于寒凝心脈或痰濁閉阻、氣虛血滯、瘀血阻滯等，從而使心脈不通，發為疼痛。如《素問·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，明確指出心痹的根本病機在于心脈不通。《靈樞·厥病》“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，指出了真心痛的癥狀和危重程度。張仲景對胸痹的病機有進一步發揮，并提出了“栝蔞薤白半夏湯”系列主治方劑。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“胸痹，心中有痞氣。氣結在胸，胸滿，肋下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之”“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上緊數，栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。以方測證，張仲景認為真心痛的證候有：氣滯心胸、寒凝心脈和痰濁閉阻。清代王清任《醫林改錯》提出“久病煎熬成塊”，明確指出胸痹心痛的原因是瘀血，是由于久病致血瘀，導致血脈不通，不通則痛，真心痛的中醫證型至此進一步豐富。1995年中醫藥管理局制定的標準［7］將心肌梗死證型分為寒凝心脈、痰濁閉阻證、氣滯血瘀證、陰血虛證、陽氣虛證5種證型。2014年急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識［6］進一步規范了AMI中醫證型，分為氣虛血瘀、痰瘀互結、寒凝心脈、正虛陽脫4種證型。

中醫辨證論治就是依據患者癥狀、舌象、脈象等資料按照中醫的思維方法，得出證候，然后根據證候作出相應治療。將AMI通過辨證分為4種證型，也是根據發生心肌梗死時的癥狀、舌象、脈象辨證而來。癥狀在中醫辨證論治中占有很重要地位，但癥狀作為主觀感受，有很大的局限性［8］。例如：發生AMI時，患者可能會說胸痛，也有部分患者把這種相似的胸前區不適表達為胸悶、短氣或者胸部說不出的難受，甚至有心肌梗死患者不表現胸前區不適，而以上腹疼痛、咽喉疼痛等主癥就診，如單純據此來辨證論治就可能出現誤診誤治［9］。舌象和脈象在中醫辨證論治中占有重要地位，特別是脈診學習曲線長且主觀因素較多，對同一患者，不同高年資中醫師得出的脈象可能不一致［10］。現代醫學重視的體征、生化檢查和物理檢查，獲得指標具有客觀性，這些資料延長了醫師的感官獲得，也是患者的病理生理反應，相當于中醫學的“諸外”，符合中醫學的“有諸內者，必形諸外”。西為中用，中醫用西醫的客觀指標分析病情，辨證論治符合中醫基礎理論［11］。心肌梗死時生化檢查、物理檢查和中醫證候的相關性有較多報道。褚慶民等將急性ST段抬高型心肌梗死心電圖形態分為ST段凹面抬高型和ST段弓背抬高型，心電圖表現為ST段凹面抬高型者多為氣虛血瘀證，ST段弓背抬高型多為熱毒血瘀證［3］。冷唯的研究則提示ST抬高型急性心肌梗死患者生化指標中的hs-CRP、N端腦鈉肽前體水平和中醫證型相關［12］。據報道BMI與AMI證型也有一定關系［13］。冠狀動脈造影是診斷AMI最客觀的方法。陳昕琳等對AMI患者進行冠狀動脈造影，其研究提示中醫證型和冠狀動脈造影結果相關［14］。

綜上所述，AMI的物理和生化指標與中醫的證型是相關的，因此運用這些指標進行辨證分型具有可行性，但直接運用這些客觀指標如何進行辨證分型則未見報道。本研究歸納整理發生STEMI時的臨床數據，進一步提示不同證型有不同的分布特點。其中以胸痛特點、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動脈造影結果和中醫證型密切相關，在不同證型中分布差別很大，有時甚至可以通過幾個客觀指標就可判斷中醫證型。例如，STEMI患者，如收縮壓低于90 mmHg，指尖血氧監測低于89%，就可診為正虛陽脫。進一步以這9個指標，通過最大似然判別法進行STEMI辨證分型，使STEMI的中醫證型診斷客觀化和標準化，避免了中醫舌診和脈診診斷的主觀性不確定性。最大似然判別法計算較復雜，但將其方法植入計算機，將會變得簡便快捷。中醫現代化首先要中醫診斷的現代化，診斷標準客觀化［15］。本研究的另一創新點是運用現代醫學的客觀指標進行中醫辨證。進行似然分析的STEMI病例數為540例，病例數偏少，是本研究不足之處。