比伐蘆定與替格瑞洛合用對改善急性冠狀動脈綜合征PCI術(shù)患者預(yù)后的效果觀察

陳家前

（濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272000）

急性冠脈綜合征（ACS）是一類常見的心血管疾病，其發(fā)病人群眾多，病情較為危重，一旦冠脈血流嚴(yán)重受阻或過度狹窄，可引起大面積心肌缺血缺氧及壞死，短時間內(nèi)對患者的生命安全造成威脅。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療ACS的重要方法，短期內(nèi)恢復(fù)冠脈血流灌注，改善患者預(yù)后[1]。然而并非所有ACS患者受益，部分患者可出現(xiàn)不復(fù)流或再灌注損傷表現(xiàn)，成為預(yù)后欠佳的重要因素。抗凝、抗血小板聚集是保證PCI術(shù)順利進(jìn)行的前提，目前常用的藥物組合很多種，比伐蘆定與替格瑞洛是近年來PCI術(shù)臨床常用的藥物組合之一，其有效性和安全性優(yōu)于傳統(tǒng)藥物[2]。本次選擇急性冠脈綜合征PCI術(shù)患者共計75例，探討比伐蘆定與替格瑞洛合用對改善患者預(yù)后的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年1月至2020年5月，納入山東省濟(jì)寧市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急性冠脈綜合征PCI術(shù)患者計75例，入組前患者簽字同意。隨機(jī)分為兩組，對照組（肝素+替格瑞洛）34例和觀察組（比伐蘆定+替格瑞洛）41例。本研究已通過倫理委員部門審查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠脈造影及心電圖檢查，確診ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；（2）經(jīng)綜合評估，擬行PCI術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在急性腦血管疾病、心肌肥厚或瓣膜病、心力衰竭及惡性腫瘤、肺栓塞等疾病；（2）有過敏體質(zhì)，對上述研究藥物禁忌；（3）存在大劑量皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗生素治療；（4）存在原發(fā)血液系統(tǒng)疾病，或近1周內(nèi)黏膜、皮下出血者或近4周內(nèi)有消化道出血。

1.2 方法

完善各項相關(guān)檢查，包括凝血功能、肝腎功能、心電圖等。入室前30min服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）300mg，配合ACE-I或ARb類、β受體阻滯劑等。對照組采用普通肝素+替格瑞洛，替格瑞洛片（AstraZeneca AB公司，國藥準(zhǔn)字J20171077）180mg口服，術(shù)前一次性動脈注入肝素鈉注射液（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025851）3000U，若手術(shù)時間＞1h，則追加1000U/h。觀察組采用比伐蘆定+替格瑞洛，替格瑞洛片180mg口服，術(shù)前注射用比伐蘆定（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110095）0.75mg/kg靜脈注入，以1.75mg/kg·h持續(xù)泵入。術(shù)后常規(guī)抗凝、抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組心肌梗死溶栓治療危險評分（TIMI）分級、心肌灌注（TMPG）分級及無復(fù)流/慢血流的發(fā)生率。進(jìn)行隨訪，記錄30d內(nèi)主要不良心腦血管事件（MACE），包括再發(fā)心肌梗死、卒中、再發(fā)心絞痛、全因死亡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓史及ACS分類比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料比較[n(%)/±s]

組別對照組觀察組χ2/t值P值例數(shù)（n）34 41男15（44.12）20（48.78）女19（55.88）21（51.22）平均年齡（歲）63.02±4.12 62.19±4.53 0.356 0.312 BMI（kg/m2）21.14±2.03 21.45±1.97 0.681 0.169高血壓史21（61.76）25（60.98）0.752 0.123 UAP 27（79.41）32（78.05）NSTEMI 4（11.76）6（14.63）STEMI 3（8.82）3（7.32）性別0.456 0.218 ACS分類0.302 0.375

2.2 兩組術(shù)后TIMI分級、TMPG分級及無復(fù)流/慢血流比較

對照組TIMI3級、TMPG3級低于觀察組，對照組無復(fù)流/慢血流高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后TIMI分級、TMPG分級及無復(fù)流/慢血流[n(%)]

2.3 兩組患者30d內(nèi)MACE發(fā)生率比較

對照組30d內(nèi)MACE發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者30d內(nèi)MACE比較[n(%)]

3 討 論

對于行PCI術(shù)的ACS患者，其心肌缺血嚴(yán)重，手術(shù)能及時、有效地恢復(fù)冠狀動脈血流，被公認(rèn)為降低病死率的主要手段之一[3]。在PCI術(shù)治療ACS的同時，抗栓治療常與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，期望盡可能地改善心肌灌注，減少術(shù)后MACE發(fā)生[4]。比伐蘆定是一種新型的抗凝劑，在抗凝血過程中具有靶向性強(qiáng)且直接、可逆。姚衛(wèi)杰[5]等研究顯示，比伐蘆定在降低ACS患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率上具有優(yōu)勢。在臨床上，有研究顯示：比伐蘆定可能增大急性支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，原因在于比伐蘆定在半衰期較短，短時間用藥且停藥后可能發(fā)生抗栓治療的空窗期[6]。在本研究中，觀察組采取比伐蘆定與替格瑞洛合用的輔助抗栓方案。替格瑞洛亦是一種新型的抗血小板藥物，具有起效快、效果好的優(yōu)點，較氯吡格雷更能抑制血小板聚集，減少缺血性事件發(fā)生。從本研究表2結(jié)果可知，對照組TIMI3級、TMPG3級（85.29%、76.47%）低于觀察組（97.56%、95.12%），對照組無復(fù)流/慢血流（20.59%）高于觀察組（4.88%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果提示在ACS患者PCI術(shù)中應(yīng)用比伐蘆定聯(lián)合替格瑞洛治療能有效改善其心肌灌注，究其原因，考慮與兩者能協(xié)同發(fā)揮抗血栓效果有關(guān)，能否因此減少術(shù)后MACE發(fā)生，有待進(jìn)一步商榷。

在ACS患者PCI圍術(shù)期，普遍存在心肌微循環(huán)障礙，不僅是增大手術(shù)風(fēng)險的主要因素，還是術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素。對此，在ACS患者PCI術(shù)中，強(qiáng)化抗血栓治療極其重要，可能是減少術(shù)后MACE發(fā)生的有效策略。在本研究中，對照組采用普通肝素聯(lián)合替格瑞洛治療，觀察組采用比伐蘆定聯(lián)合替格瑞洛治療，而與普通肝素對比，比伐蘆定的抗凝效果相當(dāng)，但后者的安全性更高，不易引起出血，治療窗更寬，增強(qiáng)抗栓作用，對心肌灌注展示更好的保護(hù)作用[7]。林開斌[8]等研究認(rèn)為，比伐蘆定聯(lián)合替格瑞洛治療可延長行PCI術(shù)的ACS患者血小板聚集時間，快速抑制凝血活性，提高冠狀動脈再灌注水平，有助于改善預(yù)后。從本研究表3結(jié)果可知，對照組30d內(nèi)MACE發(fā)生率20.59%高于觀察組4.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果提示兩者聯(lián)合應(yīng)用能減少患者術(shù)后MACE發(fā)生，改善預(yù)后，這與替格瑞洛的抗栓強(qiáng)度較大、比伐蘆定在產(chǎn)生抗凝作用的同時，不激活血小板及不產(chǎn)生促凝物質(zhì)有關(guān)。值得注意的是，比伐蘆定的半衰期不長，抗凝血作用在ACS患者PCI術(shù)后可迅速消失，但應(yīng)警惕患者的出血癥狀，加強(qiáng)防治。

綜上所述，比伐蘆定與替格瑞洛合用可提高改善急性冠脈綜合征PCI術(shù)患者的心肌灌注，減少MACE發(fā)生，值得推廣。