乳腺癌經新輔助化療后鎖骨上淋巴結病理完全緩解與預后的關聯性

秦培穎 陳 娜

伴同側鎖骨上淋巴結轉移(ISINM)是乳腺癌患者的預后不良標志之一[1]。2003年美國癌癥委員會分期系統(AJCC-TNM)將ISINM的M1改為N3c，臨床分期由Ⅳ期調整為Ⅲc期，之前不可治愈的晚期乳腺癌調整為可能治愈的局部晚期乳腺癌，推薦使用綜合方案治療，即化療+手術+放療等[2]。新輔助化療是治療局部晚期乳腺癌患者的常用手段，針對腋窩和乳房淋巴結能獲得病理完全緩解(pCR)患者的預后有顯著改善[3]。本研究針對新輔助化療后鎖骨上淋巴結pCR(spCR)與患者預后的關系進行分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選擇2013年2月至2014年4月河南省職工醫院與河南省腫瘤醫院接診的186例伴ISINM乳腺癌患者臨床資料，年齡27～73歲，平均年齡(52.16±2.14)歲。納入標準：經穿刺活檢確診為單側浸潤性乳腺癌，存在同側鎖骨上淋巴結癌轉移；臨床資料完整；新輔助化療≥2周。排除標準：存在遠處轉移；肝腎等重要臟器功能不全；精神疾患。

1.2 方法

入組患者化療后均行保乳根治術+同側鎖骨上淋巴結清掃術，術后行放療，接受含紫杉類方案化療24例，含蒽環類方案化療27例，含紫杉類+蒽環類方案化療135例。PR或ER陽性者行內分泌治療。95例HER2陽性者中，接受含曲妥珠單抗方案化療29例。

1.3 結果評定

①HER2以免疫組織化學(IHC)結果3+或2+的患者實施熒光原位雜交(FISH)檢測基因擴增為陽性。②PR、ER以細胞核陽性細胞為1%及以上為陽性。③新輔助化療后乳腺腫瘤原發灶內無腫瘤殘留為乳腺pCR(bpCR)；鎖骨上和腋窩淋巴結清掃術后病理檢查無淋巴結癌轉移為鎖骨上淋巴結pCR(spCR)、腋窩淋巴結pCR(apCR)；乳腺、鎖骨上和腋窩淋巴結均獲得pCR為tpCR。④每張切片取高倍視野10個，以陽性細胞占全部腫瘤細胞平均比>30%為高表達，≤30%為低表達。

1.4 觀察指標

①分析伴ISINM乳腺癌患者無病生存率的相關影響因素。②分析spCR對乳腺癌患者無復發生存(DFS)的影響。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 影響伴ISINM乳腺癌患者無病生存率的相關影響因素

2.1.1 單因素 186例患者中出現轉移或復發72例(38.71%)。化療方案、bpCR、spCR、apCR與伴ISINM乳腺癌患者無病生存率有關(P<0.05)。見表1。

表1 乳腺癌患者轉移或復發與臨床病理特征的關系(例，%)

2.1.2 多因素 spCR是影響伴ISINM乳腺癌患者無病生存率的高危因素(P<0.05且OR>1)。見表2。

表2 影響乳腺癌經新輔助化療干預后患者預后的影響因素多因素分析

2.2 spCR對乳腺癌患者DFS的影響

獲得spCR患者的中位DFS為67.4個月(95%CI：53.09～81.47)，高于為未獲得spCR患者的25.3個月(95%CI：21.48～29.32)，差異有統計學意義(P=0.001)。見圖1。

圖1 乳腺癌患者pCR與DFS關系的生存曲線圖

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細胞受致癌因子的影響發生基因突變，細胞增生失控，引起腫瘤細胞無限制、無序列惡性增生，乳房正常結構受到破壞、侵擾，癌變的乳腺細胞易脫落，經淋巴液或血液擴散至全身，引起轉移癌，已成為威脅女性生命安全和身體健康的三大殺手之一[4-5]。因乳腺癌患者早期無典型性臨床表現，多數患者就診時已進展為晚期，針對此類患者臨床多使用新輔助化療方案治療，其能使腋窩轉移淋巴結和乳腺原發病灶降期，提高患者腫瘤切除率和保乳率，改善獲得pCR患者的總體生存期和無疾病生存期，同時能夠作為體內的藥敏試驗，及時發現并終止無效治療，指導未獲得pCR患者的后續強化治療[6-7]。

鎖骨上淋巴結是一類乳腺淋巴引流的回流淋巴結，其位于頸深淋巴結的最下群，沿臂叢神經和鎖骨動脈排列，是胸骨和腋尖旁淋巴結大部分的淋巴結回流路徑，能夠匯入右淋巴導管或胸淋巴管，其中可直接注入同側鎖骨上淋巴結群的約有3.1%[8-9]。當腋窩淋巴結發生轉移時，約有30%患者會發生ISINM，因其位于頸深淋巴結的最下方，常規乳腺癌根治術難以達到此范圍，預后較差[10]。本研究中，spCR是影響伴ISINM乳腺癌患者無病生存率的的高危因素；獲得spCR患者的中位DFS為67.4個月，高于未獲得spCR患者的25.3個月，提示獲得spCR患者的預后優于未獲得spCR患者，其可影響患者的無病生存率，預測DFS。ISINM是局部淋巴結轉移，非遠處轉移，實施經新輔助化療干預可清除鎖骨上淋巴結的癌轉有助于提高患者的生存率，改患者預后。針對存在ISINM的患者結合靶向治療、分泌物治療和局部放射治療等綜合治療至關重要，以降低腫瘤分期，為手術清除的實施提供條件。本研究結果仍存在一定不足之處，如未分析spCR與乳腺癌患者臨床病理特征的關系、未與他人研究結果相對比等，后期仍需深入研究。

綜上所述，經新輔助化療干預后獲得spCR有利于改善伴ISINM乳腺癌患者的預后，延長患者生存期，可將其作為預測ISINM乳腺癌的重要指標。