N3鼻咽癌患者常規放療同期化療的療效評價與預后因素分析

黃嘉楠 閔雙鳳

鼻咽癌是我國高發惡性腫瘤之一，發病率在逐年上升[1]，主要發生的部位是鼻咽，因發病位置較隱蔽，且早期常無明顯癥狀，大部分患者是因發現頸部腫塊或其他轉移癥狀后才被確診，失去了治療的最佳時機[2-3]。目前放射治療是早期鼻咽癌的首選治療，大多數患者通過放療可達到根治，但大約75%的患者就診時已屬Ⅲ～Ⅳ期，尤其是N3患者，因存在遠處轉移，放療的生存率較低，5年生存率僅20%～40%[4]。化療是控制腫瘤遠處轉移的主要方法，也是有效治療鼻咽癌的方式之一，可同期進行放化療、誘導化療、新輔助化療、輔助化療等，依據患者病情需要酌情選擇[5-6]。我科應用放療同步化療治療N3期鼻咽癌取得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2016年5月30日至2018年5月30日收治的N3鼻咽癌患者85例，患者入組標準：①經病理或組織學證實為鼻咽癌，無遠處轉移；②患者均為初治患者，既往未接受放療或化療；③心電圖正常，白細胞>3.5×109/L，中性粒細胞>1.5×109/L，血小板>100×109/L，腎功能肌酐小于上限正常值1.5倍；④卡氏(KPS)評分≥70分，預計生存時間≥半年；⑤至少有一個可測量的病灶，且直徑≥1 cm；⑥患者簽署治療知情同意書。剔除標準：出現放療或化療中斷的患者被排除出組。按照治療方案將所有入選研究的患者分為治療組和對照組，治療組43例給予同步放化療，對照組42例給予單純放療，治療方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

放射治療：2組患者均采取仰臥位，應用6MV-X線等中心常規分割照射技術進行放療，2.0 Gy/f，1 f/d，5 f/w。照射野設計：臨床靶區參照CT或MRI顯示腫瘤侵及范圍，先以DT 36 Gy照射面、頸聯合野和頸前切線野，然后是面頸聯合野縮野、上頸線野、下頸前切線野或面頸分野、頸前切線野，照射總量DT 70～74 Gy，以DT 60～66 Gy照射頸部淋巴結轉移灶，有殘存者追加劑量DT 10 Gy/5f，余頸部預防照射DT 50～56 Gy，如果患者有顱內、顱底侵犯進行顱底野補充外照射DT 8～10 Gy，如果患者伴鼻腔或篩竇侵犯則增加電子線篩竇野照射。

化療方案：同步化療采用PF方案：順鉑20 mg/m2d1-5；5-Fu 500 mg/m2加入500 mL 5%GS中緩慢持續

靜滴，d1～5，每21天為1個周期，治療2個周期。化療同時進行對癥治療，如保肝、止吐、抑酸等。在化療d1開始放療，方法同上述放射治療。

1.3 觀察指標

比較2組的治療情況并分析預后。療效參照按照 RECIST實體瘤客觀療效評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)、進展(PD)，以CR、PR合計為客觀有效率(RR)[7]。記錄近期局部區域復發時間(原發灶或頸淋巴結首次出現復發的時間)、遠處轉移時間(治療開始第1天至出現遠處轉移或與治療相關的死亡時間)、生存期(治療開始第1天至死亡或末次隨訪時間)。按照美國放射腫瘤學協作組(RTOG)評分標準評價急性和晚期不良反應。治療結束后第1、6、12個月復查一次影像學(包括頭頸部CT/MRI、腹部B超、ECT)，1年以上者每隔6個月復查一次影像學，所有患者均隨訪2年。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS15.0統計軟件包處理，計數資料的比較采用χ2檢驗，生存率用Kaplan-Meier法計算，預后因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的一般資料

85例患者符合入組條件，治療組43例，對照組42例，隨訪截止日期為2012年5月30日，所有患者均隨訪2年，其中治療組有3例(7.0%)、對照組2例(4.8%)未按計劃完成治療而被剔除出組。治療組1例失訪，對照組2例失訪，排除出組。進入最終研究的治療組有39例，對照組38例，2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 近期療效

治療結束3個月后，治療組、對照組完全緩解率分別為87.3%和65.8%、客觀有效率分別為92.3%和71.1%；治療組和對照組頸部淋巴結的完全緩解率分別為82.1%和57.9%，客觀有效率分別為87.2%和63.2%。2組近期療效比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療組和對照組的近期臨床療效比較(例，%)

2.3 遠期療效

2組患者的1年和2年局部復發率、遠處轉移率和生存率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療組和對照組的遠期療效比較(例，%)

2.4 不良反應

不良反應主要為骨髓抑制、口腔黏膜炎及皮膚反應。治療組的白細胞下降、貧血的發生率高于對照組(P=0.004，P=0.003)。治療組Ⅲ+Ⅳ度口腔黏膜炎的發生率為41.0%(16/39)，明顯高于對照組的15.8%(6/38)，有顯著統計學差異(P=0.014)。2組患者的不良反應經對癥治療后均好轉。見表4。

表4 治療組和對照組不良反應發生率比較/例

2.5 Logistic回歸多因素分析及相關分析

Logistic回歸多因素分析結果提示年齡及T分期是影響鼻咽癌患者預后的主要危險因素。見表5。

表5 預后影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

鼻咽癌是一種與遺傳、EB病毒和環境等因素密切相關的腫瘤，病理類型90%為低分化鱗癌，其對放射治療敏感，所以放射治療是鼻咽癌的首選治療。但是大多數患者就診時已是局部中晚期(T3、T4)及區域中晚期(N3、N4)，盡管放療能提高局部控制率，但是遠處轉移率較高，可達30%～65%，鼻咽癌治療失敗的主要原因是局部復發和遠處轉移[8]。隨著放療技術的發展，同步放化療成為大多數腫瘤的治療模式，它既可以控制局部病灶，又可以減少遠處轉移。那么放療同步化療能否在提高鼻咽癌局部控制率的同時減少遠處轉移，從而提高臨床療效呢？

自從美國0099試驗報道同步放化療能提高鼻咽癌的總生存率后，近年來多個隨機臨床研究結果顯示，同步放化療能提高局部晚期鼻咽癌的生存率[9-10]。NCCN指南中已將同步放化療列為中晚期鼻咽癌的標準治療方案。劉林[11]報道同步放化療在局部中晚期鼻咽癌患者的臨床治療中具有較好的臨床效果，可以較好地緩解患者病情發展，對于延長患者有效生存期具有較好的臨床應用價值。馬婧[12]的Meta分析提示同步放化療相比于單純放療，可以改善中晚期鼻咽癌患者的生存期，并降低局部復發率和遠處轉移率，但尚需更多高質量的研究以增加證據的強度。那么在同步放化療中應該選擇哪種化療方案呢？有研究表明放化療較單純放療效果明顯，并推薦以鉑類為基礎的同步放化療作為局部晚期鼻咽癌的標準治療方案[13]。本研究選用放療同步順鉑+氟尿嘧啶方案治療N3鼻咽癌，結果顯示鼻咽病灶和頸部淋巴結的近期療效明顯高于單純放療組，且同步放化療組的1年和2年生存率明顯高于放療組，同步放化療組的局部復發率和轉移率亦低于放療組，這說明放療在控制局部病灶的同時，化療減少了癌細胞遠處的轉移，兩者聯合從而起到了提高遠期生存的目的。但是，同步放化療在提高療效的同時，不可避免地增加了不良反應，本研究中治療組白細胞下降、貧血及Ⅲ+Ⅳ度口腔黏膜炎的發生率明顯高于對照組，從而導致部分患者治療的中斷，因此在下一步的研究中可以探索更合適的化療方案，以盡可能地減少不良反應。

在同步放化療中鼻咽癌的預后與哪些因素有關呢？魏學燕等[14]的研究中單因素及多因素分析顯示TNM分期晚、治療期間體質量下降≥10%與局部晚期鼻咽癌患者預后不良相關。甘慧敏[15]有研究提示UICC分期是總生存率、無瘤生存率和無遠處轉移生存率的獨立預后因素，年齡和T分期是總生存率的獨立預后因素。但是在本研究中對于N分期相同的患者，鼻咽癌的預后又和哪些因素有關呢？本研究通過Logistic回歸多因素分析顯示對于N分期相同的患者，年齡及T分期是影響鼻咽癌患者預后的主要危險因素。

總之，本研究發現同步放化療能提高N3鼻咽癌的近期療效，降低局部復發率和遠處轉移率，提高遠期生存率，且患者年齡越小，T分期越早，預后越好。