護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者中的應(yīng)用

荊松賓,巴 寧,劉珍英

(鄭州人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,我國(guó)心血管疾病的患病率逐年增長(zhǎng),接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者也日益增加[1]。橈動(dòng)脈是PCI的首選血管入路,管徑小,位置表淺,易于壓迫止血。但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療后,穿刺處易發(fā)生前臂血腫、穿刺點(diǎn)出血、橈動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥,不僅會(huì)加重病情和治療難度,還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,不利于患者身心健康[2]。因此,采取有效的護(hù)理措施,對(duì)降低介入術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者康復(fù)有積極的臨床意義。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是通過(guò)識(shí)別-評(píng)估-處理-反饋這一管理程序降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保障患者安全的管理辦法,是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn),現(xiàn)已在臨床獲得廣泛認(rèn)可[3-4]。為探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者中的應(yīng)用效果,2019年1月1日～12月31日,我們對(duì)75例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者150例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCI治療及橈動(dòng)脈穿刺指征[5]者；②年齡30～75歲,具備良好溝通能力者；③首次接受PCI治療者；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②肝、腎功能異常者；③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%者；④中途退出治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各75例。研究組男48例、女27例,年齡32～70(56.03±15.69)歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病23例,高血壓25例；臨床診斷：急性ST段抬高型心肌梗死14例,急性冠狀動(dòng)脈綜合征17例,急性心肌梗死23例,慢性穩(wěn)定型冠心病21例；受教育程度：初中及以下38例,高中或中專22例,大專及以上15例。對(duì)照組男45例、女30例,年齡42～75(55.51±15.26)歲；基礎(chǔ)疾病：糖尿病26例,高血壓24例；臨床診斷：急性ST段抬高型心肌梗死15例,急性冠狀動(dòng)脈綜合征19例,急性心肌梗死25例,慢性穩(wěn)定型冠心病16例；受教育程度：初中及以下41例,高中或中專18例,大專及以上16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理,包括密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、遵醫(yī)囑藥物治療、穿刺部位的護(hù)理、心理干預(yù)及生活指導(dǎo)等[6]。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,具體內(nèi)容如下。①成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組,由護(hù)士長(zhǎng)和年資2年以上、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的3名主管護(hù)士組成,小組成員查閱資料和病例,對(duì)以往發(fā)生的影響經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者穿刺部位并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估和分類。②分析、總結(jié)導(dǎo)致經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺處并發(fā)癥的相關(guān)因素(如護(hù)患溝通不到位、橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺、止血器使用錯(cuò)誤等)。③構(gòu)建并實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,a.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專科操作培訓(xùn),科室內(nèi)定期開(kāi)展講座,通過(guò)學(xué)習(xí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)知識(shí)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)案例、常見(jiàn)護(hù)理不良事件和防范及相關(guān)法律法規(guī)等,全面提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的識(shí)別能力和業(yè)務(wù)水平。b.根據(jù)上述導(dǎo)致穿刺處并發(fā)癥的相關(guān)因素制訂相應(yīng)的整改措施,針對(duì)護(hù)患溝通不足：護(hù)理人員在患者術(shù)肢制動(dòng)期間加強(qiáng)病房巡視,注意橈動(dòng)脈穿刺處的止血、減壓護(hù)理,宣講術(shù)后護(hù)理配合的相關(guān)知識(shí),告知患者若穿刺處有脹、熱、痛等異常感覺(jué)要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；針對(duì)橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺和止血器使用錯(cuò)誤：加強(qiáng)護(hù)理人員的專科操作培訓(xùn),定期考核,使護(hù)理人員正確掌握止血器的使用方法,能夠規(guī)范預(yù)防和處理并發(fā)癥。c.嚴(yán)密監(jiān)護(hù),保持病房安靜,濕度、溫度適宜,減少夜間特殊治療。④健康教育及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),每2 h協(xié)助患者變換體位,以患者感覺(jué)舒適為宜。⑤指導(dǎo)患者術(shù)后飲水,促進(jìn)造影劑排出。⑥每周進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件總結(jié)討論會(huì),評(píng)價(jià)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果,提出護(hù)理工作中存在的缺陷和不足,制訂有針對(duì)性的改進(jìn)措施,實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。兩組均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①穿刺處并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組前臂血腫、穿刺處滲血、橈動(dòng)脈痙攣、前臂筋膜室綜合征的發(fā)生率。②護(hù)理質(zhì)量：采用科室自制護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表,由上一級(jí)對(duì)下一級(jí)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)(信度0.826,效度0.797)。量表包括服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、穿刺處護(hù)理、應(yīng)急能力、健康教育5個(gè)維度,共20個(gè)子條目。各維度滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。③疼痛：于干預(yù)前、干預(yù)4周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛,不影響日常工作生活；4～6分為中度疼痛,影響日常工作生活；7～10分為重度疼痛,無(wú)法耐受。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。④睡眠質(zhì)量：于干預(yù)前、干預(yù)4周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[8]比較兩組睡眠質(zhì)量,總分0～21分,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。⑤生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[9]評(píng)估兩組生活質(zhì)量。SF-36包含生理職能、生理機(jī)能、活力、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康和總體健康8個(gè)維度、36個(gè)子條目,評(píng)分0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS、PSQI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS、PSQI評(píng)分比較(分,

2.2 兩組穿刺處并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組穿刺處并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分,

2.4 兩組SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較(分,

3 討論

PCI是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段,可有效解除冠狀動(dòng)脈的狹窄病變,穩(wěn)定斑塊。近年來(lái)隨著介入技術(shù)和介入材料的發(fā)展及應(yīng)用,經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的優(yōu)越性得到廣泛認(rèn)同,成為國(guó)內(nèi)主流[10]。而臨床研究表明,多數(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療患者患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,血管脆性高,長(zhǎng)期使用抗血小板藥物導(dǎo)致穿刺點(diǎn)不易愈合而發(fā)生局部滲血、感染、前臂血腫等并發(fā)癥,影響疾病恢復(fù)。因此,加強(qiáng)術(shù)后對(duì)橈動(dòng)脈穿刺處的觀察與護(hù)理,對(duì)提升手術(shù)效果和促進(jìn)患者康復(fù)意義重大。

經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生受諸多主客觀因素的綜合影響,如何改善或避免穿刺處并發(fā)癥發(fā)生一直是臨床研究的熱點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理主要通過(guò)明確各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)影響橈動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)信息進(jìn)行整合,采取對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),從而實(shí)現(xiàn)安全保障。本研究結(jié)果顯示,研究組穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后,研究組服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、穿刺處護(hù)理、應(yīng)急能力及健康教育方面的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)。提示風(fēng)險(xiǎn)管理較常規(guī)護(hù)理可降低橈動(dòng)脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率,提高護(hù)理質(zhì)量。分析原因：常規(guī)護(hù)理僅對(duì)現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行處理,護(hù)理人員缺乏主觀能動(dòng)性,思想松懈,護(hù)理工作中存在操作不規(guī)范、不連續(xù)等現(xiàn)象；而實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,通過(guò)對(duì)現(xiàn)有、可能的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行整合,對(duì)造成PCI術(shù)后穿刺處并發(fā)癥的相關(guān)因素制訂預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施,并在實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)、法律法規(guī)培訓(xùn),可提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)事件的識(shí)別、評(píng)估和處理能力,使其做到全面掌握患者病情,降低橈動(dòng)脈穿刺穿并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)理質(zhì)量,最大程度保障患者安全。介入治療后穿刺處的并發(fā)癥主要有前臂疼痛或不適、橈動(dòng)脈痙攣、血腫、局部出血等,不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦,還會(huì)影響康復(fù)進(jìn)展,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn),老年P(guān)CI患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒,嚴(yán)重影響其睡眠和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后VAS、PSQI評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)；研究組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。提示在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理可有效改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。分析原因：風(fēng)險(xiǎn)管理不僅滿足患者的生理需求,還要求護(hù)理人員加強(qiáng)病房巡視,密切關(guān)注患者情緒狀態(tài),通過(guò)對(duì)患者實(shí)施健康教育指導(dǎo),緩解其負(fù)性情緒,改善睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

綜上所述,風(fēng)險(xiǎn)管理在降低經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí),還能提高護(hù)理質(zhì)量,減輕患者疼痛程度,改善其睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量,可作為PCI患者圍術(shù)期護(hù)理的有效管理方案。由于本研究納入病例較少,隨訪時(shí)間較短,病例個(gè)體差異較大,建議今后開(kāi)展大樣本、多中心的臨床研究進(jìn)一步深入討論。