重癥腦卒中患者身體約束現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析

王曉濱,張 猛,夏 青

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

身體約束是指借助機(jī)械性或物理設(shè)備、工具實(shí)現(xiàn)限制患者自由活動或避免患者接觸身體的臨床操作。目前,臨床廣泛使用的約束工具包括背心、胸帶、束腕帶、床帶、手套等,廣義上的身體約束還包括化學(xué)約束和環(huán)境隔離[1-2]。身體約束的使用在臨床越來越普遍,尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房中,患者面臨陌生的治療環(huán)境、病情的復(fù)雜和痛苦,往往會出現(xiàn)抑郁、躁動等負(fù)性情緒,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)抵抗治療的心理,一旦患者發(fā)生自行拔管、自我傷害等行為,不僅會影響臨床治療效果,還會加劇對患者身體的傷害[3-4]。但身體約束的使用受到多種因素的影響,如果對患者的情況評估不準(zhǔn)確而盲目對其進(jìn)行身體約束,有可能造成壓力性損傷、皮膚損傷、加劇躁動等不良結(jié)果[5-7]。因此,是否能對患者進(jìn)行身體約束,需要進(jìn)行有效的判斷以避免對患者造成二次傷害。為了進(jìn)一步了解重癥腦卒中患者身體約束的影響因素,提高臨床治療效果,現(xiàn)展開研究如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日～2020年4月30日于我院進(jìn)行治療的210例重癥腦卒中患者為研究對象,男146例、女64例,年齡46～63(58.44±6.27)歲,病程(14.27±2.56)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷符合臨床關(guān)于重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]者；②于ICU接受腦卒中治療者；③肢體功能健全,非癱瘓患者；④治療期間未發(fā)生導(dǎo)致患者情緒劇烈波動的惡性事件；⑤患者、家屬知情本研究并同意參與。根據(jù)是否對患者進(jìn)行身體約束將其分為兩組,其中進(jìn)行身體約束的88例患者為觀察組,未進(jìn)行身體約束的122例患者為對照組。觀察組年齡(58.23±5.14)歲,病程(13.29±3.20)個月；對照組年齡(59.20±4.29)歲,病程(14.05±3.20)個月。兩組年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查和身體約束調(diào)查 使用自行設(shè)計的患者一般情況調(diào)查收集表統(tǒng)計患者一般特征、疾病狀況、治療特征,使用自行設(shè)計的身體約束調(diào)查表統(tǒng)計患者身體約束的原因和解除身體約束的原因。量表均由專業(yè)護(hù)士代為填寫,根據(jù)患者實(shí)際情況和住院資料進(jìn)行填寫,填寫后由另一護(hù)士進(jìn)行復(fù)核。

1.2.2 跌倒風(fēng)險評估 使用約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表對患者跌倒風(fēng)險進(jìn)項評估,量表特異性為65.9%、敏感性為99.9%。量表包括兩部分,第一部分對患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險分類,其中高跌倒風(fēng)險類別包括住院期間有跌倒史、住院前6個月跌倒次數(shù)>1次,低跌倒風(fēng)險包括患者昏迷、患者癱瘓。如果第一部分無法識別則進(jìn)入第二部分量化評分,根據(jù)患者年齡、跌倒病史、用藥、活動能力、認(rèn)知能力、攜帶導(dǎo)管數(shù)量、大小便排泄7個項目進(jìn)行評估,>13分為高度跌倒風(fēng)險,6～13分為中度跌倒風(fēng)險,<6分為低度跌倒風(fēng)險。

1.2.3 壓力性損傷風(fēng)險評估 使用Braden量表對患者壓力性損傷風(fēng)險進(jìn)行評估,量表靈敏度>90%。量表共包括6個項目,分別為潮濕、活動情況、感覺、行為能力、摩擦、營養(yǎng),總分6～23分,≤9分為極度壓力性損傷風(fēng)險,10～12分為高度壓力性損傷風(fēng)險,13～14分為中度壓力性損傷風(fēng)險,15～18分為低度壓力性損傷風(fēng)險,≥19分為無風(fēng)險。

1.3 評價指標(biāo) 統(tǒng)計觀察組進(jìn)行身體約束的原因及解除身體約束的原因；對兩組一般特征指標(biāo)、治療特征指標(biāo)、風(fēng)險特征指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,對有統(tǒng)計學(xué)意義的特征指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析,分析重癥腦卒中患者身體約束的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 88例患者身體約束情況 見表1。

表1 88例患者身體約束情況

2.2 兩組一般特征指標(biāo)單因素分析 見表2。

表2 兩組一般特征指標(biāo)單因素分析[例(%)]

2.3 兩組治療特征指標(biāo)單因素分析 見表3。

表3 兩組治療特征指標(biāo)單因素分析[例(%)]

2.4 兩組風(fēng)險特征指標(biāo)單因素分析 見表4。

表4 兩組風(fēng)險特征指標(biāo)單因素分析[例(%)]

2.5 88例重癥腦卒中患者進(jìn)行身體約束的Logistics多因素回歸分析 將各指標(biāo)中觀察組比例居高的項目賦值為1,比例居低的項目賦值為0。多因素回歸分析顯示,性別、行為狀態(tài)、鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣是重癥腦卒中患者進(jìn)行身體約束的相關(guān)因素(P<0.05)。見表5。

表5 88例重癥腦卒中患者進(jìn)行身體約束的Logistics多因素回歸分析

3 討論

重癥腦卒中患者病情嚴(yán)重,治療過程中多需要借助高精尖儀器、引流管、機(jī)械通氣等醫(yī)療設(shè)備,如果患者因譫妄、躁動等出現(xiàn)非預(yù)防性拔管或設(shè)備中斷,對患者的治療會造成極為嚴(yán)重的干擾,從而嚴(yán)重降低患者生命質(zhì)量。因此,對重癥腦卒中患者的治療多配合身體約束以減少患者主觀因素對治療過程的影響。但并非所有患者都需要進(jìn)行身體約束,部分患者并不符合身體約束的條件,強(qiáng)行進(jìn)行身體約束反而會增加患者抵觸治療的負(fù)性情緒,且有可能造成二次傷害[9-10]。因此,明確重癥腦卒中患者哪些情況可以使用身體約束、了解身體約束的相關(guān)決策因素對患者的治療、情緒的穩(wěn)定、生命質(zhì)量的提高均有促進(jìn)意義。基于以上目的本研究以重癥腦卒中患者為研究對象,根據(jù)身體約束與否展開對照試驗。本研究結(jié)果顯示,重癥腦卒中患者身體約束主要受到性別、行為、藥物和機(jī)械通氣的影響,其中男性患者、躁動患者、未使用鎮(zhèn)靜藥物患者及機(jī)械通氣患者是身體約束的重點(diǎn)考慮對象。性別與行為狀態(tài)2個因素存在內(nèi)部自相關(guān)性,往往男性相較女性更易激動、憤怒,在治療過程中面臨復(fù)雜的治療方案男性情緒不穩(wěn)定的可能性較女性更高,而情緒不穩(wěn)定也是患者躁動的影響因素,患者遵從醫(yī)囑的服從性弱,容易對治療過程造成干擾[11-12]。陳香萍等[13]在ICU患者身體約束因素分析中指出,患者躁動與否直接影響醫(yī)護(hù)人員對其是否進(jìn)行身體約束的決策過程,是身體約束的重要影響因素。

就治療因素而言,未使用鎮(zhèn)靜藥物和機(jī)械通氣均是影響患者身體約束的重要因素,這兩個因素同樣存在內(nèi)部自相關(guān)性。對機(jī)械通氣患者的國際鎮(zhèn)靜藥物管理指南中建議,減少鎮(zhèn)靜藥物的使用,通過減少鎮(zhèn)靜實(shí)現(xiàn)喚醒的時間短,保證患者自主呼吸功能得到充分鍛煉以提高恢復(fù)速度。但如果減少鎮(zhèn)靜藥物的使用,對情緒波動較大、干擾程度較為嚴(yán)重的患者則勢必要考慮身體約束以減少其對治療的干擾[14-15]。因此,為了保證機(jī)械通氣患者盡早脫機(jī),在減少鎮(zhèn)靜藥物的同時需要增加其被約束的概率。張會錦等[16]在ICU患者身體約束相關(guān)影響因素分析研究中指出,鎮(zhèn)靜藥物使用是影響ICU患者使用身體約束的一個獨(dú)立危險因素,而患者留置Ⅰ類管道如氣管插管等,并不是影響身體約束使用的高危因素。

本研究的創(chuàng)新性在于以往研究多從醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士等角度入手考慮身體約束的影響因素,將研究重點(diǎn)放于管理過程和決策過程,但醫(yī)護(hù)人員對是否進(jìn)行身體約束的決策最終還是要依托對患者身體情況的評估,管理和決策的最終落腳點(diǎn)仍是患者。因此,本研究直接以患者的相關(guān)情況入手,有利于提高身體約束決策的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。本研究的局限性在于實(shí)驗為單中心對照實(shí)驗,相關(guān)因素研究的樣本量較少,如果能在多家醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查研究,研究結(jié)論將更具科學(xué)性。