講解模擬練習溝通支持干預在腦卒中患者中的應用

王建亞,雍曉芬,魏 玲

(淮安市楚州中醫院 江蘇淮安223200)

腦卒中于臨床屬于急性腦血管疾病,是一類因腦部血液循環障礙致血液無法流入大腦而引起腦組織損傷的神經內科疾病,患者主要表現為劇烈頭痛、肢體偏癱、言語不利、口角歪斜、吞咽困難等,嚴重影響其生活質量[1]。考慮該病起病急,具有較高的致殘率、病死率,且患者發病后均存在不同程度的神經功能受損癥狀,給患者、家屬均帶來較大負擔[2]。有研究表明,40%～50%的腦卒中患者首次發病后均存在一定的抑郁情緒,增加臨床治療難度,需引起重視。目前,臨床上的常規護理流程較為基礎,多涉及神經內科常規康復訓練,干預效果尚不明顯[3]。而隨著醫療行業的不斷發展與進步,其康復方法也逐漸增多,其中講解模擬練習溝通支持(ESPCS)干預主要通過講解-模擬-練習-溝通-支持5個步驟進行模擬教育,將臨床康復鍛煉具體化,進而有助于患者早日回歸正常生活[4]。2018年1月1日～12月31日,我們對40例腦卒中患者實施ESPCS干預,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的80例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合《中國急性腦卒中臨床研究規范共識2018》[5]中有關急性腦卒中診斷標準,且經頭顱TC或MRI確診者；②存在明顯肢體功能障礙癥狀者；③自愿簽署知情同意書者；④首次發病且發病至入院時間≤24 h者。排除標準：①合并嚴重精神類疾病無法溝通者；②意識不清醒或生命體征不穩定者；③無法獨立完成量表及問卷等填寫者；④伴有癲癇或病情不穩定的心腦血管疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男26例、女14例,年齡(65.14±4.72)歲；疾病類型：腦梗死23例,腦出血17例；病變部位：左側22例,右側18例。研究組男29例、女11例,年齡(65.23±3.14)歲；疾病類型：腦梗死22例,腦出血18例；病變部位：左側25例,右側15例。兩組性別、年齡、疾病類型、病變部位等一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予神經內科常規治療,包括常規抗血小板聚集藥、脫水、糾正酸堿平衡、降糖等。對照組給予常規護理,即入院后密切關注患者生命體征、意識狀態,并向家屬講解康復流程、疾病相關知識,使其掌握正確的訓練方式。針對高齡患者需注意跌傷,給予常規排泄護理,并對其會陰部、尿道口進行定期檢查清潔,避免感染,飲食宜清淡,囑患者按時用藥。護理過程需認真填寫護理文書,對危重癥患者及時做好搶救準備。待出院時向患者介紹注意事項,強調持續鍛煉的重要性,并每月定期電話隨訪1次,告知患者若出現任何不良事件應及時反饋,以便護理人員采取措施或預約復診時間。觀察組在常規護理基礎上實施ESPCS干預,具體內容如下。①講解：入院后1 d,由責任護士收集患者病歷資料、個人信息、心理狀態等,結合臨床醫生建議共同制訂康復計劃,隨后通過一對一的形式,采用通俗易懂的語言向患者進行疾病、用藥等方面的相關知識講解,增強其對自身疾病的認知,并及時給予安慰與鼓勵,告知患者生命體征平穩后48 h即可開始康復訓練,強調盡早訓練對肢體功能、神經功能恢復的重要性。針對負性情緒強烈的患者可給予專業心理疏導,并給予對抗思維訓練,讓患者多著眼于現階段的治療,相信醫護人員的能力,采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個對抗性理念提高患者治療信心。②模擬：科室定期開展腦卒中患者康復訓練專業培訓,1次/周,培訓內容包括腦卒中患者盡早康復訓練的意義、肢體訓練的正確方法、吞咽功能訓練方法等,并采用自擬問卷的形式進行現場考核,使全體護理人員均能完全掌握正確的訓練方法。根據護理人員收集的資料為患者制訂個體化康復訓練計劃,并以計劃目標為護理目的篩選適合患者個人有關康復訓練、疾病相關知識教育的視頻,并告知患者下載和觀看方法,以主動講解、示范為主,其中肢體功能康復訓練方式包括各個體位的良肢位擺放姿勢、日常活動中梳頭、穿衣等,吞咽功能康復訓練包括吞咽時體位正確調整、超聲門上吞咽、咽喉運動訓練、吞咽反射能力訓練等,鼓勵患者模仿,每個動作示范3次,以便強化印象,且針對患者觀看或模仿過程中存在的疑問給予及時解答。③練習：待病情穩定后,在家屬和護理人員的輔導下進行康復訓練,首先由護理人員對其肢體功能進行評估,并協助其進行良肢位擺放及被動關節活動,2次/d,每組5次,循序漸進。其次指導患者進行翻身、坐立及橋式運動,坐立時床頭可逐漸抬高,輔助患者進行坐立,2次/d,每次20 min。隨后即開始坐位平衡、關節訓練,訓練項目以日常生活活動為主,康復第4～5天可根據患者患肢功能恢復情況指導其站立、屈伸及坐直挺胸的正確方法,逐漸訓練至患者關節活動范圍恢復正常,以耐受為原則指導患者后期的主動鍛煉。針對吞咽功能障礙的患者則給予相關訓練,其中發音運動于清晨或晚餐前進行,從“你、我、他”等單音單字開始,每字每次2遍,后期選擇自己喜歡的音樂,并鼓勵其大聲張口唱出來,通過張閉口動作,聲門開閉促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。而舌肌及咀嚼肌運動則應于三餐前進行,每次5 min,必要時可進行舌肌和咀嚼肌的按摩,再囑患者張口,將舌盡力向外伸出,先舔下唇和左右口角,轉至舔上唇和硬腭部,然后將舌縮回,閉口做上下牙齒互叩和咀嚼10次,若無法自行舌運動時,可使用紗布輕輕把持舌,進行上下、左右運動,將舌還回原處,輕托下頜閉口,以磨牙咬動10次。④溝通：護理過程不僅需重視患者的功能訓練,還需細心觀察其心理轉變,分析其心理變化特點,主動引導患者克服消極情緒,并給予成功案例的資料,鼓勵其配合治療,并給予科學合理的心理疏導,從尋找消極治療的原因入手,針對性糾正患者錯誤的醫學思維或不良情緒,保持熱情的態度,耐心解答有關疾病恢復的任何問題,并針對患者有效的康復表現進行口頭表揚。⑤支持：了解患者家庭狀況,并對其主要照護者進行相關照護知識科普,鼓勵家屬多陪伴、多關心,盡量滿足患者提出的合理需求,從而降低患者自我感受負擔。護理人員接觸患者時同樣需注重與其之間的溝通,提供必要的心理支持,可鼓勵同其住院的患者。

1.3 觀察指標 ①負性情緒：分別于入院時、出院后3個月采用狀態特質焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁評價量表(BDI)[7]進行評估,其中STAI分為狀態焦慮分量表(S-AI)和特質焦慮分量表(T-AI)兩部分,共40個條目。S-AI為第一部分,包含1～20項,評分標準為1分為完全沒有、2分為有些、3分為中等程度、4分為非常明顯,其中有10項為反向計分；T-AI為第二部分,包含21～40項,評分標準為1分為幾乎沒有、2分為有些、3分為經常、4分為幾乎總是如此,其中10項為反向計分。得分越高表示焦慮情緒越嚴重。而BDI則包括21條目,各項評分按照0～3分標準,得分<15分為正常,15～25分為輕度抑郁,26～35分為中度抑郁,≥36分為重度抑郁。②自護能力：分別于入院時、出院后3個月采用自我護理能力測定量表(ESCA)[8]進行評估,該量表包含護理技能、自護責任感、健康知識水平、自我概念4個維度,均按照5級評分法,總分172分,分數越高表示患者自我干預能力越強。③生活質量：分別于入院時、出院后3個月采用腦卒中影響量表(SIS)[9]進行評估,該量表包括手功能、力氣、日常生活活動能力、移動、交流、情緒、記憶與思維等8個維度,共59個條目,按照5級評分法,各維度評分通過公示以百分制計算,得分越高表示生活質量越好。④康復依從性：于出院后3個月由護理人員采用康復功能鍛煉依從性量表(EAQ)[10]進行評估,內容包括身體鍛煉依從、鍛煉監測依從、主動尋求建議依從3個維度,共14個條目,均采用4級評分法,臨床計算依從指數=(量表得分/56)×100,>75分為高度依從,50～75分為中度依從,<50分為依從性差,總依從率(%)=(高度依從例數+中度依從例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組不同時間STAI、BDI評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間STAI、BDI評分比較(分,

2.2 兩組不同時間ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間ESCA評分比較(分,

2.3 兩組不同時間SIS評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間SIS評分比較(分,

2.4 兩組康復依從性比較 見表4。

表4 兩組康復依從性比較

3 討論

腦卒中作為臨床常見腦血管疾病的一種,具有較高的病死率和致殘率,且相關流行病學研究顯示,其發病率隨年齡增加呈明顯上升趨勢,增加臨床治療困難度[11]。隨著臨床對該病研究的不斷深入,其治療水平同樣隨之提高,在一定程度上降低病死率,考慮腦卒中對患者神經功能的損傷較為嚴重,常伴有不同程度的肢體功能障礙、吞咽功能障礙等,增加患者自我感受負擔,進而產生焦慮、抑郁等不良情緒,會延遲神經功能的恢復,且部分患者可因心理波動產生強烈的全身應激反應,增加病死率[12]。造成腦卒中患者出現負性情緒的原因可能來自以下方面：現階段人們對腦卒中的認知較為淺顯,患者一旦急性發作,因缺乏對疾病治療過程、康復的認知,極易出現應激反應；患者大多為高齡,普遍自身合并各類基礎疾病,發病后的康復周期較長,患者無法在短時間內看到康復效果,較易產生消極情緒[13]。因此,臨床針對腦卒中患者的護理不僅需考慮藥物對癥治療,改善其臨床癥狀,且還需重點觀察其負性情緒,進而提高患者康復依從性,有利于長期康復功能訓練的順利進行。

目前,臨床針對腦卒中患者的護理主要采取對癥處理,以患者出現相關并發癥后采取合理措施為標準,不利于功能恢復[14]。而ESPCS模式則將臨床護理工作重點放在康復依從性的維持中,是醫學模擬教育的衍生,主要通過理論知識的學習、康復技能的培訓及臨床實踐工作的開展,一方面提高患者疾病相關知識知曉度,緩解錯誤認知引起的負性情緒；另一方面通過不斷重復教育,強化康復訓練的重要性,并提高其自護能力,有利于出院后的持續性康復,達到顯著的護理效果[15]。

本研究結果顯示,出院后3個月,觀察組STAI中S-AI、T-AI評分及BDI評分低于對照組(P<0.05),ESCA中護理技能、健康知識水平、自護責任感、自我概念維度得分及SIS中力氣、手功能、日常生活活動能力、移動、交流、情緒、記憶與思維、社會參與維度得分高于對照組(P<0.05),證明此護理方案對腦卒中患者的有效性。王彥鑫等[16]研究中,將該護理模式運用于腦卒中患者的康復訓練中,發現確實有利于患者日常生活活動能力的提高,且有利于自我感受負擔的減輕,與本研究結果較為一致。分析原因：可能是因為常規護理中護理人員不夠重視患者負性情緒的影響,且患者整個康復過程處于被動狀態,較易產生抵觸情緒,不利于臨床工作的展開；而ESPCS護理模式包括講解、模擬、練習、溝通、支持5個步驟,主要利用模擬手段將專業的訓練動作實體化,并通過一對一教學的形式指導患者掌握,不僅將抽象的概念具體化,更有利于患者理解并掌握,起到時刻糾正、核查的目的,有利于患者自護能力的提高,且健康教育過程中同樣重視患者負性情緒的動態變化,通過思維轉變或知識科普的形式,減輕其負面感受。

以往康復鍛煉主要利用重復感覺外周刺激,進而誘發運動應答的作用,并通過神經促通技術刺激中樞神經系統,促進神經纖維再學習機制,直接改善其運動功能,但考慮持續性的功能訓練較易消耗患者主動性,不利于長期康復依從性的保證[17]。本研究結果顯示,出院3個月后,觀察組SIS中力氣、手功能、日常生活活動能力、移動、交流、情緒、記憶與思維、社會參與維度得分高于對照組(P<0.05)；觀察組總依從率為高于對照組(P<0.05)。究其根本,ESPCS模式聯合臨床教育、心理疏導、康復訓練為一體,綜合提高其疾病相關知識水平的同時,有利于情緒的穩定及肢體功能恢復的加快,注重理論知識與臨床實踐相結合,為患者創造溫馨、輕松的系統性康復訓練環境,發揮專業性鍛煉動作對神經功能等的恢復作用,增加護患溝通,增強彼此間的信任與和諧度,從而保證患者心理、生理等方面的健康發展。