漸進式康復干預結合經顱磁治療對帕金森病患者睡眠障礙及負性情緒的影響

許 艷,朱 彤,胡 喆,楊 陽

(揚州五臺山醫院 江蘇揚州225002)

帕金森病是臨床常見神經系統性疾病,發病機制目前尚未明確,但經研究表明,年齡老化、遺傳、環境等均是導致患者發病的高危因素[1]。據統計,我國65歲人群帕金森病發病率達1.70%,該數據表明帕金森病已成為當前危害老年人身體健康的主要疾病[2]。帕金森病以靜止性震顫、肌強直、步態障礙、運動遲緩為典型癥狀,通過系統性康復訓練,逐步改善患者運動功能,提高患者生活質量,但除運動癥狀外,患者表現為情緒低落、焦慮、睡眠障礙等非運動癥狀,故在治療期間實施有效措施,緩解患者焦慮情緒和睡眠障礙,保證患者擁有良好狀態開展康復訓練,對緩解癥狀表現、促進運動功能恢復具有重要意義[3]。2016年4月1日～2020年10月1日,我們對43例帕金森病患者進行漸進式康復干預結合經顱磁治療,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例帕金森病患者作為研究對象。納入標準：①存在肌肉強直、直立不穩、靜止性震顫等典型表現,癥狀檢查結果符合《中國帕金森病治療指南(第三版)》中帕金森病診斷標準者；②無認知障礙,能清晰表達自身意愿者；③年齡≥50歲者；④存在睡眠障礙癥狀者；⑤家屬知情,自愿參與者。排除標準：①精神功能障礙者；②參與其他形式康復訓練者；③運動康復禁忌證者[4]。將奇數號43例作為對照組,男24例、女19例,年齡50～75(68.26±2.94)歲；病程1～10(5.10±0.45)年。將偶數號43例作為觀察組,男26例、女17例,年齡50～78(68.54±2.98)歲；病程1～12(5.19±0.47)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行常規康復護理,康復師指導患者進行面部肌肉訓練、步態訓練、下肢穩定性與靈活性訓練及語言功能訓練,同時指導患者進行起床、刷牙、洗臉等日常生活運動。

1.2.2 觀察組 進行漸進式康復干預,當日干預結束后行經顱磁刺激,具體內容如下。

1.2.2.1 初等級康復干預 第1周,訓練時間20～30 min/d。在訓練初期,向存在負性情緒患者分享康復訓練成功案例,使其明確康復訓練重要性與必要性。①手部放松訓練：指導患者取端坐位,雙手握拳,維持5 s后放松,每組10次,5組/d。②下肢放松訓練：指導患者取端坐位,屈髖抬起左(右)側下肢,盡可能背屈踝關節,維持5 s后放松,每組10次,3組/d。③軀干放松訓練：指導患者取端坐位,雙手分別置于同側肩部,軀干向左(右)轉動,維持5 s歸原位,每組10次,3組/d。④肩部放松訓練：指導患者取坐位,雙上肢放松,雙肩上聳,維持5 s放松,每組10次,5組/d。⑤頭頸部放松訓練：指導患者取坐位,雙眼平視,頸部緩慢向左(右)轉動至最大限度,維持5 s后緩慢歸原位,每組10次,3組/d；指導患者取坐位,雙眼平視,下巴水平向后側回縮,維持5 s后放松,每組10次,3組/d。⑥經顱磁刺激：刺激位置選擇左側背外側額葉皮質區,磁刺激頻率15 Hz,磁刺激強度80%運動閾值,40次脈沖為1個序列,每日25個序列,序列間隔時間15 s[5]。

1.2.2.2 中等級康復干預 第2周,訓練時間30～45 min/d。每完成1組訓練,及時給予患者鼓勵,增強患者康復信心。①上肢關節訓練：a.肩關節。指導患者取站立位,左(右)手扶右(左)側肘關節,向胸前拉動肘關節至最大限度,維持30 s后放松,每組5次,2組/d。b.肘關節。指導患者取坐位,肩關節放松,單側前臂平置桌面,手握長柄重物,借重物重力牽引緩慢向內(外)傾倒,每組5次,2組/d[6]。c.腕關節。指導患者取坐位或站立位,雙手十指相對,相互用力支撐,手掌與前臂呈90°,維持30 s,每組10次,2組/d。d.手指關節。雙手緊抓重物,維持30 s后放下重物,每組5次,3組/d。②下肢關節訓練：a.髖關節。指導患者取俯臥位,肘關節支撐并呈90°,左(右)側腿抬起至最大限度,維持15 s后歸原位,每組3次,5組/d。b.膝關節。指導患者取坐位,雙足平置地面,緩慢抬起左(右)腿至膝關節伸直,維持10 s后歸原位,每組10次,2組/d。c.踝關節。指導患者取坐位,左(右)腳輕踩籃球,用腳前掌撥動籃球進行順(逆)時針勻速運動,維持30 s,每組2次,2組/d。③近心端肌肉訓練：a.胸肌。指導患者取仰臥位,雙手緊握杠鈴桿,緩慢下放直至前臂與地面呈90°,隨后緩慢上舉直至手臂伸直,上舉每組10次,2組/d。b.腹肌。指導患者取仰臥位,雙膝抬起,雙手抱緊雙膝,保持不動,上半身緩慢抬起至最大限度后歸原位,每組10次,3組/d。c.腰背肌。指導患者取仰臥位,屈膝呈90°,緩慢抬起臀部,維持10 s后歸原位,每組10次,5組/d[7]。④經顱磁刺激：刺激位置選擇左側背外側額葉皮質區,磁刺激頻率10 Hz,磁刺激強度80%運動閾值,40次脈沖為1個序列,每日25個序列,序列間隔時間10 s。

1.2.2.3 高等級康復干預 第3～4周,訓練時間45～60 min/d。定期檢測患者身體各項功能恢復情況,繪制并向患者展示康復圖表,同時對患者康復訓練的效果給予肯定。①平衡協調訓練：指導患者取雙足分開25～30 cm,重心分別向前、后、左、右移動,維持運動3～5 min；指導患者取單腿站立支撐平衡,維持運動1～2 min；指導患者取在懸掛白板上寫字、畫曲線,維持運動3～5 min；指導患者取雙手緊貼雙腿,向左(右)擺動,維持運動3～5 min。②步行訓練：a.大幅度擺手邁步,足跟先著地,跨步緩慢,上肢盡量大幅度擺動,每組30～50 m,3組/d。b.減重步行,通過懸吊承受體重50%、60%及70%在跑步機上行走,承受體重逐漸增加,每組50～100 m,5組/d[8]。③經顱磁刺激：刺激位置選擇左側背外側額葉皮質區,磁刺激頻率5 Hz,磁刺激強度80%運動閾值,40次脈沖為1個序列,每日25個序列,序列間隔時間10 s。

1.3 評價指標 ①睡眠障礙：采用帕金森病睡眠量表(PDSS)和失眠嚴重程度指數(ISI)評估兩組患者睡眠障礙。PDSS包含15個條目,采用0～10分評分法,評分越高表示患者睡眠狀況越好,本量表Cronbach′s α系數0.840；ISI包含7個條目,選用0～4分評分法,評分越高表示患者失眠程度越重,Cronbach′s α系數0.804[9]。②情緒狀況：采用正負性情緒量表(PANAS)評估兩組患者情緒狀況,包含正性情緒(PA)和負性情緒(PN)2部分,各包括10種情緒體驗,選用1～5分評分法,PA評分越高表示患者正性情緒越高；PN評分越高表示患者負性情緒越嚴重,本量表Cronbach′s α系數0.755[10]。③癥狀表現：采用帕金森病綜合評分量表(UPDRS)評估兩組患者癥狀表現,量表涉及精神/行為/情緒(4個條目)、日常活動(13個條目)、運動功能(14個條目)及治療并發癥(11個條目)4部分內容,條目1～34、39選用0～4分評分法,條目35～38、40～42選用0～1分評分法,評分越高表示患者疾病癥狀越嚴重。本量表Cronbach′s α系數0.706[11]。

2 結果

2.1 兩組干預前后PDSS、ISI評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后PDSS、ISI評分比較(分,

2.2 兩組干預前后PA、PN評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后PA、PN評分比較(分,

2.3 兩組UPDRS評分比較 見表3。

表3 兩組UPDRS評分比較(分,

3 討論

漸進式康復干預理念與經顱磁刺激作用機制。循序漸進作為快速康復外科的指導原則之一,其要求康復訓練內容、訓練方式及訓練符合由簡到繁、由易到難,逐步深化提高,使整個康復訓練具有系統性和科學性,患者能熟練地掌握康復訓練要點和技巧,加快身體功能恢復。基于循序漸進原則,漸進式康復干預模式著重關注患者身體狀況、耐受程度及適應能力,逐漸增加康復訓練難度和訓練量,從臥姿、坐姿軀干訓練發展到站立位軀干訓練,從單關節訓練發展到多關節訓練,從單一特定功能訓練發展到組合特定功能訓練,保證患者身體各部位得到充分訓練,逐步恢復患者運動功能。

經顱磁刺激是一種通過改變刺激頻率實現機體局部大腦皮質功能興奮或抑制的技術手段,具有無痛、無創等特點。Ueda等[12]在帕金森病患者治療中運用經顱磁刺激,經輔助運動區接受磁刺激后,患者運動癥狀明顯緩解,并在MRI檢查結果中發現,患者尾核區活動水平明顯增強。經顱磁刺激作用機制可能為：在磁刺激過程中產生的磁場,可誘發大腦感應電流,同時刺激靶區皮質神經元,促使其產生神經興奮效應,對靶區功能相關局部和遠隔部位神經的興奮性進行控制,導致腦干、髓核、下丘腦等腦區引發一系列反應,最終達到改善機體神經功能的目的。

漸進式康復干預和經顱磁刺激在帕金森病患者中的應用價值。本研究運用漸進式康復干預包含初等級、中等級、高等級3個康復干預階段,嚴格執行循序漸進原則,初等級以放松性運動為主,通過放松性運動排除患者軀體緊張性,通過分享案例,提高患者康復訓練主動性,為后期康復訓練做好鋪墊[13]；中等級以基礎關節、肌肉訓練為主,不同關節、肌肉采取不同訓練方式,為后期全身性康復訓練打下基礎,另外,納入即時鼓勵原則,通過即時鼓勵維持患者康復訓練自信心[14]；高等級以協調性訓練和步行訓練為主,訓練過程中統計分析患者康復訓練效果和近期病情改善情況,與患者分享分析結果,并對訓練結構給予肯定,促使患者能維持積極樂觀態度,穩定情緒,繼續堅持康復訓練。臨床實踐證明,低頻率(<5 Hz)經顱磁刺激有助于改善運動癥狀,高頻率(≥5 Hz)更有益于患者非運動癥狀緩解[15-16]。隨著康復訓練不斷進行,患者癥狀逐漸得到改善,經顱磁刺激頻率適當降低,因此,在初等級、中等級及高等級康復訓練過程中分別給予患者15、10及5 Hz的高頻率經顱磁刺激,以改善患者焦慮、睡眠障礙等非運動癥狀[17]。本研究結果顯示,干預后,觀察組PDSS、ISI、PA、PN、UPDRS評分均優于對照組(P<0.01),表明漸進式康復干預和經顱磁刺激在改善患者負性情緒方面具有一定積極作用,同時能促進患者正性情緒,緩解帕金森病癥狀。

綜上所述,對帕金森病患者開展漸進式康復干預結合經顱磁治療,能有效緩解患者睡眠障礙和負性情緒,改善患者癥狀。