無菌棉線結扎法在腫瘤免疫藥物并發反應性毛細血管增生癥患者中的應用

李志娟,方 妍,徐子群,陳 星

(江蘇大學附屬醫院 江蘇鎮江212000)

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康和生命的一組疾病,近年來,其發病率和病死率呈上升趨勢[1]。目前,隨著免疫學的發展,給惡性腫瘤的治療提供新的方法[2]。然而在進行免疫治療時,一部分患者會出現相關皮膚毒性反應,包括斑丘疹、瘙癢、大皰性皮炎、毛細血管增生(形成血管瘤痣、血管瘤)等,尤其是血管瘤形成給患者帶來嚴重影響[3]。血管瘤會影響患者外貌,在免疫藥物使用期間毛細血管增生會維持數月或更長時間,在對腫瘤免疫藥物引起的毛細血管增生癥,主要防止出血、破潰感染,如血管瘤會造成生活不便,臨床選擇手術切除或激光、冷凍治療[4]。如果繼續進行免疫治療會引發血管瘤陸續增生,激光、冷凍治療需要局部注射麻醉藥物導致疼痛,患者不愿接受以上治療措施,任其血管瘤生長。而腫瘤科醫生關注腫瘤治療效果,不關注免疫治療的不良反應引起的毛細血管瘤處理,增生的血管瘤除影響外貌以外,引起患者生活不便,尤其在進行日常行為時包括進食、穿脫衣物及衣服摩擦會引起增生的血管瘤破潰、出血導致感染[5]。2018年6月1日～2020年11月1日,我們對40例反應性毛細血管增生癥的腫瘤患者采用無菌棉線結扎法,取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例反應性毛細血管增生癥的腫瘤患者作為研究對象。納入標準：①均在我院規律進行腫瘤免疫治療者；②并發毛細血管增生者；③目前神志清楚,自愿配合本研究者。根據住院尾號奇偶不同分為對照組和觀察組40例,對照組男26例、女14例,年齡40～81(68.9±8.4)歲；觀察組男28例、女12例,年齡40～85(67.6±9.4)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規皮膚護理,根據患者癥狀使用相應藥物,按照要求進行常規激光和冷凍治療。部分患者可以采用冷凍護理和液氮進行冷凍治療,通過液氮產生的冷凍導致病變組織壞死脫落,從而達到去除血管瘤的目的。在進行冷凍治療前,先向患者講解治療目的、治療中和治療后可能出現的不良反應等,取得知情同意后進行冷凍護理,注意掌握冷凍時間、冷凍間隔、冷凍程度,在冷凍后清潔局部,禁止接觸水,進一步消毒防止發生感染,注意觀察冷凍后患者是否有不良反應如腫脹等,如出現上述癥狀應及時復查并換藥。

1.2.2 觀察組 采用棉線結扎護理,具體方法如下。①結扎前評估：在進行結扎前詳細詢問患者病史,了解患者既往有無自身免疫性疾病或目前是否有相關激素,明確患者是否存在內分泌疾病、乙肝、丙肝、艾滋病等傳染性疾病及肝腎功能,詳細評估患者皮膚狀況包括潰瘍、皮疹、瘀斑瘀點、帶蒂的結節狀增生直徑>3 mm,結扎效果好,增生1級、2級且增生呈地毯片狀不適合結扎。②健康教育和心理護理：護理人員了解患者年齡、性別、工作、文化背景、經濟狀況等,采用發放手冊、播放視頻、現場指導、PPT演示等多種方式,增強患者治療信心,緩解患者恐懼、焦慮、絕望甚至抑郁心理,使患者保持良好的心態,積極與家屬溝通,及時解答疑問并緩解疑慮,在解答問題和進行健康教育時,采用通俗易懂的語言為患者講解免疫藥物的相關知識、可能出現的不良反應、日常的護理方法,使患者能夠早期識別不良反應,并及時聯系床位醫生,以便醫護人員在第一時間進行干預,防止后續并發癥的發生。③棉線結扎及相關處理：對需結扎的部位使用碘伏消毒,消毒范圍在瘤體周圍8 cm,然后用無菌棉線進行結扎,結扎后瘤體顏色由鮮紅轉暗紅色或變黑,證明血供阻斷,結扎有效。如果在結扎過程中出現疼痛,觀察結扎時有無牽拉到正常皮膚組織,如有牽拉移位重新結扎,結扎在瘤體組織上一般不會引起疼痛。在結扎后觀察有無疼痛、局部有無紅腫、滲液等情況,每天常規碘伏消毒2次,對面部皮膚可用2%的葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒以防色素沉著。經結扎后2～7 d,瘤體因缺血收縮、變硬、結痂而脫落。部分結節狀血管瘤蒂較粗壯,一次結扎后不能脫落,但結扎后血管瘤蒂變細,再行第二次結扎后更易脫落；如瘤體壞死、發黑,未脫落,可在無菌技術操作下用無菌剪刀修剪掉壞死組織。瘤體脫落后一般不會出血,偶爾有少許滲血則進行局部消毒以防感染。④皮膚毛細血管增生癥(RCCEP)術后護理：告知患者結扎后棉線會自行脫落,緩解患者不必要的擔心,指導患者做好日常防護,避免撓抓增生部位,防止破潰出血和感染,每日使用清水清洗,同時根據患者情況按醫囑給予相關的基礎藥物治療。⑤血管瘤出血護理：如患者出血后使用棉簽對傷口處進行消毒和涂抹藥膏,按壓5 min,瘤體脫落后出血較多則局部按壓>30 min,等出血停止后使用敷貼或創可貼。每日觀察局部情況,發現血管瘤逐漸由紅色小顆粒轉變成為小黑點,愈合后可停止換藥。

1.3 評價指標 ①護理效果：采用張素蘭等[6]4級標準進行分析判斷：Ⅰ級(差)：瘤體僅輕度縮小<1/4;Ⅱ級(中)：瘤體縮小,同時伴有皮損顏色消退1/4～1/2；Ⅲ級(好)：瘤體及皮損顏色明顯消退1/2～3/4；Ⅳ級(優)：皮損消退明顯>3/4,瘤體消失及病損皮膚恢復或與正常人無異。Ⅳ級為顯效,Ⅱ～Ⅲ級為有效,Ⅰ級為無效。②情緒狀況：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]、漢密頓抑郁量表(HAMD)[8]評估兩組情緒狀況,其中分值越低表示情緒狀況越好,分數越高表示情緒狀況越嚴重。③并發癥：包括出血、感染、破潰。

2 結果

2.1 兩組護理效果比較 見表1。

表1 兩組護理效果比較(例)

2.2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組護理前后HAMA、HAMD評分比較(分,

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較(例)

3 討論

毛細血管增生癥是一種皮膚不良反應,通常表現為真皮層毛細血管增生和毛細血管內皮細胞增生,其形態較多,同時表現為動態變化,也是化療后常見的不良反應,毛細血管增生癥為1～2級,不會威脅患者的生命,停藥后自行消失[9-10]。近年來,在臨床實踐中發現,腦血管增生癥主要分布在頭頸部,未發現在內臟器官,且毛細血管增生癥表現為多種不同的形態,在同一患者見到多種形態的血管增生癥,不同形態互相轉變[11]。在高峰時間后會出現整體趨勢下降,雖然表現皮疹,但皮疹顏色會變淡且惡性程度較低。

雖然毛細血管增生癥是自限性疾病,在治療期間和治療后可以自行消退,但會出現常見并發癥,包括出血、感染、破潰等,累及皮膚很少累及內臟[12]。本研究針對出血或結扎后出血進行護理,一方面采用棉線結扎可以有效避免出血,另一方面若出血后立即使用棉球壓迫止血、碘伏消毒等,同時每天觀察出血部位有助于促進傷口恢復,從而防止患者進一步出血。

癌因性疲乏是由于腫瘤本身或治療引起的一種持續性,與患者近事無關的疲勞感,因而患者易產生緊張、痛苦心情,喪失治療信心,造成消極悲觀的心理,影響正常生活,從而加重病情,甚至拒絕治療[13-14]。癌因性疲乏理論認為是一種多維度的疾病,涉及生理、心理、精神、社會等多方面,而負性情緒越重則患者疲乏感越明顯、生活質量越差[15]。因此,心理護理和健康教育必不可少,目前有部分患者在護理過程中并不配合,不配合主要原因是患者對疾病缺乏了解,從而易對醫生產生誤解。本研究結果表明,觀察組護理效果優于對照組(P<0.05)；護理后,觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.01)；觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。分析原因：對患者綜合進行評估和健康教育,針對產生負性情緒的原因進行心理疏導,有效緩解患者疲乏感,告知患者毛細血管增生癥的主要原因、主要的護理方法等,取得患者知情同意后,因此,增加對護理人員的信任和配合度,不僅促進護患關系,有助于促進患者配合的積極性和主動性,從而提高患者生活質量。

棉線結扎有助于促進血管瘤的愈合,運用棉線結扎法具有以下優勢,棉線結扎方法正確,不會導致患者任何疼痛及不適,不會影響患者形象,患者易接受(血管瘤瘤體無神經分布)；棉線結扎不會形成有創創面致創面感染；棉線結扎可以改變血管瘤的生長形狀,可以向草莓型(隆突型)發展,如需要手術治療可以減小手術創面,更易切除。但運用棉線結扎法可能存在不足,如結扎法不適合所有毛細血管瘤如瘤體過小、平面型；部分瘤體結扎可能無效,不能抑制其增長,但可以改變形狀；不排除結扎后產生相關并發癥如脫落后形成疤痕、感染。

綜上所述,運用無菌棉線結扎法可以減少血管瘤患者的血供,使其萎縮減小,因缺血形成結痂脫落,降低感染及出血發生率,提高血管瘤治療和護理效果,進而提升患者生活質量。