多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式在心力衰竭患者中的應(yīng)用

陳碧紅,張翠紅,魏 施

(龍巖市第一醫(yī)院 福建龍巖364000)

心力衰竭是由各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力低下引起的一種臨床綜合征,主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。在出院后心力衰竭患者往往面臨許多問題,包括對疾病的認知能力有限、生活質(zhì)量差、再住院率和急診就診率高等。然而,目前心力衰竭患者出院前僅接受簡單的出院指導(dǎo),缺乏持續(xù)跟蹤隨訪的護理指導(dǎo)。有研究顯示,對心力衰竭患者加強出院后的跟蹤隨訪,在降低再住院率、控制癥狀、提高知識水平和生活質(zhì)量等方面起顯著作用[1]。心力衰竭患者因心功能失代償需要反復(fù)住院治療,給社會和家庭造成巨大經(jīng)濟壓力和人力負擔,導(dǎo)致醫(yī)療資源投入增加,已成為全球性的公共衛(wèi)生事件。Whitaker等[2]指出,多學科門診的疾病管理能降低心力衰竭患者再入院率,改善生活質(zhì)量。疾病管理是提高慢性病管理質(zhì)量和效益的一種方法,通過多學科相關(guān)人員與患者之間建立融洽的關(guān)系,共同制訂有針對性的管理計劃,通過藥物治療方案、生活方式改變、自我管理等方法預(yù)防病情加重,改善患者預(yù)后,并達到不斷促進健康的目的[3-4]。2019年1月1日～9月1日,我們對收治的150例心力衰竭患者開展多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的300例心力衰竭患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲者；②符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》標準[5]者。排除標準：①認知障礙者；②聽力障礙者；③語言溝通障礙者；④拒絕參與本研究者。按照入院時間將患者分為對照組和觀察組各150例。觀察組男93例(62.0%)、女57例(38.0%),年齡：40～69歲83例(55.2%),70～90歲67例(44.8%)；受教育程度：中學及以下35例(23.3%),高中或大專60例(40.0%),本科及以上55例(36.7%)；心功能分級：Ⅰ級40例(26.7%),Ⅱ級32例(21.3%),Ⅲ級68例(45.3%),Ⅳ級10例(6.7%)。對照組男男90例(60.5%)、女60例(39.5%),年齡：40～69歲78例(52.1%),70～90歲72例(47.9%)；受教育程度：中學及以下28例(18.7%),高中或大專72例(48.0%),本科及以上50例(33.3%)；心功能分級：Ⅰ級38例(25.3%),Ⅱ級25例(16.7%),Ⅲ級72例(48.0%),Ⅳ級15例(10.0%)。出院后6個月觀察組死亡1例,對照組死亡9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)心力衰竭護理。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上依托中國心力衰竭中心的信息平臺進行新型延續(xù)護理,實施多學科醫(yī)護協(xié)作型管理模式,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立多學科醫(yī)護協(xié)作型管理小組 由心力衰竭中心醫(yī)療主任、心力衰竭專家、心臟內(nèi)外科醫(yī)生、全科醫(yī)生或基層醫(yī)生、專科護士(心血管專科從事5年以上、主管護師及以上職稱、豐富的心血管專業(yè)知識、能解決疑難復(fù)雜的護理問題,具備一定的教學和研究能力、良好的溝通協(xié)調(diào)能力)、醫(yī)生助理、臨床藥師、營養(yǎng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、康復(fù)治療師、心電圖醫(yī)生、心臟彩超醫(yī)生、秘書等,共同組建多學科心力衰竭疾病管理小組。

1.2.2 軟件配置 ①收集心力衰竭患者數(shù)據(jù)進行后期隨訪跟蹤,依托中國心力衰竭中心數(shù)據(jù)填報平臺,構(gòu)建心力衰竭數(shù)據(jù)研究和隨訪服務(wù)平臺數(shù)據(jù)庫。通過電子信息系統(tǒng)獲取錄入患者信息,數(shù)據(jù)庫通過姓名、住院號、身份證號查找患者基本信息、生活方式、病史及診斷、入出院時體格檢查和生命體征、檢查檢驗結(jié)果、出院結(jié)果、治療藥物等。②專科護士制作心力衰竭患者健康教育資料,導(dǎo)入科室微信公眾號面向患者進行推廣和普及心力衰竭各方面的知識。

1.2.3 專科護士培訓 心力衰竭專家對入選專科護士進行培訓,培訓內(nèi)容包含多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式運行方法、最前沿的心血管專科疾病知識和各項操作技能、國內(nèi)外心力衰竭指南、心力衰竭數(shù)據(jù)庫的使用和錄入培訓、生活質(zhì)量問卷調(diào)查方法及評分上傳、6 min步行距離(6MWT)[6]等。

1.2.4 隨訪管理 通過門診隨訪和電話隨訪進行隨訪管理。門診隨訪有固定時間的心力衰竭專家坐診,對門診患者進行隨訪和指導(dǎo)；醫(yī)生助手通過本院心力衰竭中心數(shù)據(jù)庫平臺導(dǎo)出入選患者的信息；專科護士對出院患者進行電話隨訪跟蹤,了解患者出院后的生活質(zhì)量,教會患者在飲食、運動方面進行自我監(jiān)測和評估,告知患者按時服藥的重要性及藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)緊急處置方法,通過電話隨訪進行院外干預(yù),提高患者的藥物依從性和門診隨訪率。

1.2.5 數(shù)據(jù)管理 多學科人員每2～3個月進行1次心力衰竭質(zhì)控分析會和心力衰竭典型病例分析會,數(shù)據(jù)管理員將數(shù)據(jù)分析結(jié)果提前7 d打印做好準備,數(shù)據(jù)分析超聲心動圖使用率、N末端B型利鈉肽原(NT-pro-BNP)或B型利鈉肽(BNP)使用率、ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使用率、醛固酮受體拮抗劑使用率、房顫抗凝治療率、院內(nèi)病死率、30 d和12個月再入院率及病死率等。由數(shù)據(jù)管理員分析會議,做成PPT進行講解,確立關(guān)鍵性效率指標和預(yù)后指標的近期奮斗目標值,成員反饋工作實際情況、存在的問題及對提高心力衰竭診療質(zhì)量的建議。征求中國心力衰竭中心專家委員會的工作指導(dǎo)意見,分析如何在本中心工作中具體落實。

1.3 評價指標

1.3.1 6MWT 在醫(yī)護人員的陪同下,要求患者在平直走廊中盡可能地快走,測定患者6 min步行距離,將心力衰竭劃分為輕、中、重3個等級,行走距離426～550 m為輕度心力衰竭,150～425 m為中度心力衰竭,<150 m為重度心力衰竭。該評估方法的特點是以主觀感覺與客觀結(jié)果為依據(jù),安全、簡便、易行。在臨床上,除用于評估患者運動耐力和心臟儲備功能外,還常用于心力衰竭的治療效果評價及預(yù)后。如患者出現(xiàn)以下任意一項則終止：胸悶痛、冒冷汗、氣喘、乏力、面色蒼白、血氧飽和度下降、心率加快等[7]。最終將測試結(jié)果和患者信息上傳到自主設(shè)計的信息系統(tǒng)。

1.3.2 生活質(zhì)量 運用美國明尼蘇達大學Jay Cohn博士于1987年編制的明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)[8],包括軀體領(lǐng)域(0～40分)、情緒領(lǐng)域(0～25分)、其他領(lǐng)域(0～40分)3項,共21個條目,各條目得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。該調(diào)查結(jié)果由專科護士按照要求上傳。

1.3.3 隨訪 出院1周、1個月、3個月、6個月、12個月進行隨訪,在出院7 d由責任護士安排1次電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括出院后基本狀況、用藥依從性、門診隨訪等；在出院1、3、6、12個月,由專科醫(yī)護人員進行門診隨訪,包括監(jiān)測癥狀、心功能分級、血壓、心率、心律、體重、腎功能、電解質(zhì)、用藥調(diào)整、治療并發(fā)癥、評估依從性和不良反應(yīng)等。

1.3.4 藥物使用達標率 涉及藥物包括出院時及出院6個月患者使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用率。

1.3.5 病死率及再住院率 包括院內(nèi)病死率、出院30 d和12個月再入院率及病死率等預(yù)后指標。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院時及出院6個月6MWT比較 見表1。

表1 兩組出院時及出院6個月6MWT比較

2.2 兩組出院時及出院6個月MLHFQ評分比較 見表2。

表2 兩組出院時及出院6個月MLHFQ評分比較(分,

2.3 兩組出院時及出院6個月藥物使用達標情況比較 見表3。

表3 兩組出院時及出院6個月藥物使用達標情況比較

2.4 兩組病死及再住院情況比較 觀察組無院內(nèi)病死,出院30 d病死1例(0.67%),出院12個月病死2例(1.33%)；出院30 d再住院1例(0.67%),出院12個月再住院5例(3.33%)。對照組院內(nèi)病死5例(3.33%),出院30 d病死4例(2.67%),出院12個月病死6例(4.00%)；出院30 d再住院18例(12.00%),出院12個月再住院25例(16.67%)。兩組病死及再住院情況比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 提高生活質(zhì)量 心力衰竭嚴重影響患者日常生活,降低生活質(zhì)量[9]。多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式是一種新型的、各學科整合的護理模式,在給予專科護理同時,加強對患者的心理及生活護理；加強對患者軀體、活力、情緒等相關(guān)維度的重視并予以針對性指導(dǎo)[10]。本研究結(jié)果顯示,出院6個月,觀察組MLHFQ評分高于對照組(P<0.01),說明多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式提升了患者自我管理能力,間接促使疾病轉(zhuǎn)歸,直接提高其生活質(zhì)量[11]。

3.2 提高藥物依從性 多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式的核心是將護患關(guān)系及治療護理延續(xù)至患者出院后,所有明確診斷的心力衰竭患者均建立健康檔案,進行長期隨訪管理、全面的病史詢問和體格檢查,建立完整的醫(yī)療健康檔案[12]。由專人負責輸入數(shù)據(jù)及備份更新統(tǒng)計,記錄其診治及轉(zhuǎn)歸情況,根據(jù)臨床狀況給予相應(yīng)的健康教育。本研究結(jié)果顯示,觀察組藥物使用達標率高于對照組(P<0.01)。

3.3 降低再住院率和病死率 心力衰竭具有較高的致死率,5年內(nèi)疾病存活率與惡性腫瘤具有一致性[13]。隨著臨床護理模式不斷優(yōu)化,心力衰竭患者得到規(guī)范化管理和評估,專科護士加強對患者的疾病治療、藥物使用及生活態(tài)度進行綜合干預(yù),及時動態(tài)調(diào)整治療方案[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組出院30 d和12個月再住院率和病死率均低于對照組(P<0.01),說明多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式能降低再住院率和病死率。

隨著社會飛速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高,心力衰竭患者對生活質(zhì)量的要求也越來越高,開展多學科醫(yī)護協(xié)作型護理模式向患者提供系統(tǒng)、全面、細致的延續(xù)服務(wù),能夠滿足患者需求,醫(yī)護之間的相互協(xié)作能夠增進醫(yī)護人員的溝通和交流,促進科室氛圍,有利于提升服務(wù)質(zhì)量和患者住院滿意度；開展多學科醫(yī)護協(xié)作型護理可以降低患者再住院率和病死率,提高患者生活質(zhì)量,減輕焦慮和心理負擔[15-16]。因此,需爭取政府、社會、醫(yī)療機構(gòu)和患者的共同參與,改善患者預(yù)后,構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。