系統營養評估引導營養支持護理在ICU重癥患者中的應用

梁艷珍,張月蒲,姜 妮

(1.陽江市陽東區人民醫院 廣東陽江529500；2.陽江市人民醫院)

腦梗死為臨床常見腦局部血液循環障礙性疾病,以突發意識障礙、肢體癱瘓為主要表現,好發于中老人群。腦梗死急性發病后,患者腦血管發生血液灌注障礙,并形成血栓堵塞腦動脈管腔,腦組織因持續性、長期性缺血與缺氧而受損,導致神經功能障礙,進而影響患者感覺、運動等功能。ICU重癥腦梗死患者病情危急,多伴偏癱、失語等癥狀,治療恢復緩慢,在進入ICU后營養狀態下降快[1]。有研究顯示,ICU停留時間>10 d的危重患者即使給予合理營養支持也會丟失1～2 kg蛋白質[2]。臨床對ICU重癥患者給予營養支持治療已達成共識[3-4],但營養支持治療標準未有相關指南或意見,在積極營養支持治療的基礎上配合合理有效護理干預,能鞏固治療效果,降低患者并發癥發生率,改善預后。2017年10月1日～2019年8月31日,我們對60例ICU重癥腦梗死患者采取系統營養評估引導的營養支持護理,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性隨機性研究,選取同期我院ICU收治的120例重癥腦梗死患者為研究對象。納入標準：①腦梗死診斷符合《中國中西醫結合診治指南(2017)》[5]中相關標準,并經頭顱CT、MRI證實者；②預計住ICU時間≥10 d者；③接受營養治療時間≥48 h者。排除標準：①不符合上述納入標準者；②治療中途死亡者；③臨床資料不完整者。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各60例。對照組男35例、女25例,年齡55～74(63.72±4.37)歲；合并糖尿病13例,高血壓10例。觀察組男34例、女26例,年齡55～78(64.16±4.35)歲；合并糖尿病11例,高血壓11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 密切監護患者心率、血壓、體溫、呼吸、脈搏等生命體征,間隔30 min觀察患者神智、瞳孔1次,隨時告知主治醫生,并配合搶救。注意患者癱瘓肢體擺放,取功能位,肘關節微屈曲,膝關節下放小枕,避免下肢外旋。足部采用夾板固定,使踝關節呈90°,避免下垂。采用泡沫敷料或液體敷料保護骨隆突處,預防壓力性損傷。患者肢體寒冷可加用熱水袋,熱水袋需注意溫度適宜。靜脈輸液選擇另一側健康肢體,輸液后使用生理鹽水清洗,預防靜脈炎。盡量避免在同一位置進行多次穿刺,靜脈留置針保持時間控制在48 h內,靜脈輸液時注意滴速,增加巡查次數,防止體液外漏。治療中避免使用刺激性藥物,加強對胃腸道的保護。每隔2 h幫助患者翻身1次,保持皮膚干燥。每日清潔患者口腔與呼吸道分泌物,勤叩背,輔助排痰,預防壓力性損傷和墜積性肺炎；為患者更換松緊合適的彈力長襪,進行雙下肢抬高訓練,促進靜脈血液回流,預防下肢深靜脈血栓形成。嚴格按照無菌原則插入導尿管及相關裝置,每日記錄患者尿液顏色、尿量、性狀,常規清潔尿道口。觀察患者大便顏色、性狀,如出現柏油樣大便,及時禁食并給予止血治療。保證患者睡眠質量,夜間ICU燈光調暗,設備儀器調靜音模式等。對照組根據患者熱量需求、應用消耗給予常規營養支持護理措施,入ICU次日通過胃管將果汁、蔬菜汁、牛奶等流食注入,起始劑量為500 ml/d,后期按照前一天劑量的20%予以增加,根據患者實際情況直至加量到1500～2000 ml/d。進行胃管鼻飼時患者選擇合適體位,抬高床頭30°～45°,防止誤吸；緩慢注入,注入物溫度控制在37～39 ℃,清除口咽分泌物(5～8次/d),防止吸入性肺炎；重視胃管護理,保持胃管通暢,防止鼻飼管脫出,鼻飼后為防止胃腸道不良反應,應短時間內保持體位。觀察組開展系統營養評估引導的營養支持護理措施,具體內容如下。①組建醫護小組：由主治醫生、護士長、責任護士、營養師組成,經研討會分析患者病情并擬定采用改良重癥患者營養風險Ⅲ(mNUTRIC)營養評估方案對患者營養狀況進行評估,明確營養支持目標,減少突發情況,提升營養支持科學性與系統性。②系統培訓方案：鑒于護理人員對ICU重癥腦梗死營養評估缺乏認知,開展科內業務學習班,對ICU重癥腦梗死營養評估工具(mNUTRIC)、應用方法、評估結果進行每周培訓學習,充分利用每日晨會交班前10 min進行案例教學法講解與提問考核。③制訂《ICU重癥腦梗死患者營養評估與護理要點工作手冊》：該工作手冊主要包括mNUTRIC具體內容、評估方法、營養配方的選擇、營養制劑鼻飼/管飼、護理流程、護理要點等內容,工作手冊附加了mNUTRIC評估表具體內容及應用方法,方便醫護人員現場評估；工作手冊每項內容后面對應正確(T)和錯誤(F)2個選項,根據實際操作情況選擇對應選項,以便醫護人員操作流程化,減少遺漏項目。④營養支持：注入量由少到多,濃度由低到高。根據mNUTRIC評估結果分數0～4分患者初始劑量100～150 ml/次,營養泵注入時間2～3 h,5次/d；mNUTRIC評估結果分數5～9分患者7次/d,根據患者營養需求使用腸內營養乳劑與腸外營養制劑,保證患者每日熱能146～188 kJ/kg供給量。患者胃腸適應后增加輸注量、濃度,最終確保注入量每次200 ml,間隔時間>2 h。最初應選擇蛋羹、牛奶、爛粥、菜泥等食物,避免刺激性食物。鼻飼液由營養膳食科統一配置(高熱量、高蛋白、富含維生素),由營養師提供營養制劑,并根據患者周期性評估結果及實驗室指標進行及時調整。針對胃部組織功能不佳的患者,進行營養支持可能發生誤吸、反流等情況,需經小腸行鼻腸導管進行營養支持。⑤心理護理：待患者意識清醒后,積極與其溝通,告知患者罹患疾病需要到ICU治療,告知其病情已得到控制,聆聽患者心聲,盡量滿足患者需求,向其講解疾病相關知識和治療手段,疏導其沮喪、焦慮、煩悶心情,改善心理狀態。向患者講解成功治療案例,幫助其樹立治療信心,提升患者營養支持治療配合度與積極性。重癥腦梗死患者對親情支持的需求程度較高,可在患者意識清醒時通過ICU探視系統讓患者與家屬交流,滿足患者精神與情感層面需求,從而以積極心態面對疾病。⑥家屬健康教育：通過多種方式向家屬普及相關知識,提升家屬對腦梗死的認知程度,耐心回答家屬關于患者病情、治療、護理相關問題,保持良好醫患關系。

1.3 觀察指標 比較兩組入ICU第3、7、10天營養相關指標[包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)]和營養狀況(采用mNUTRIC),比較兩組住ICU時間、并發癥發生情況(包括腹瀉、胃腸功能障礙、胃潴留)。ALB、PA、Hb評價標準參考《中國營養科學全書》[6]中標準：ALB 33～55 g/L,PA 180～400 mg/L,Hb男性120～160 g/L、女性110～150 g/L。mNUTRIC主要包含5個項目[7]：年齡(0～2分)、APACHEⅡ評分(0～3分)、SOFA評分(0～2分)、合并器官功能障礙數量(0～1分)、入ICU前住院天數(0～1分),單個項目得分之和為mNUTRIC評分,分數0～4分代表低營養風險,5～9分代表高營養風險。

2 結果

2.1 兩組住ICU時間比較 觀察組住ICU時間(11.43±2.41)d,對照組住ICU時間(15.47±2.65)d,兩組比較差異有統計學意義(t=8.736,P<0.01)。

2.2 兩組不同時間營養指標比較 見表1。

表1 兩組不同時間營養指標比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

ICU重癥患者營養不良較為普遍,有研究發現,15%～60%的住院患者存在不同程度的營養不良[8],這與患者機體營養攝入減少、身體需求增加、轉運障礙與吸收不良等因素相關。其中也包括醫源性營養不良,醫源性營養不良在臨床上較為常見[9],主要發生原因為醫護人員未重視營養不良問題或存在喂養不足情況。營養不良會導致患者預后不佳,增加感染風險、延長創傷愈合時間、延長住ICU時間、增加并發癥發生率與臨床病死率等[10]。ICU重癥腦梗死患者因疾病原因,喪失自主進食能力,無法自主獲得足夠營養,因此,ICU重癥腦梗死給予營養支持治療十分必要。患者營養供給不足無法滿足其機體能量需求,供給過度容易導致發生如肝功能障礙、膿毒癥等嚴重并發癥,影響預后。臨床上針對營養支持發生并發癥的處理一方面為停止營養支持治療,但會增加患者營養不良風險,另一方面為科學、合理的護理干預措施。本研究為提升ICU重癥腦梗死患者營養支持治療效果,降低并發癥發生率,采用系統營養評估方案對患者進行評估,在評估結果的基礎上給予營養支持治療與護理干預措施,力求在保證ICU重癥腦梗死患者營養供給的基礎上,減少營養支持治療相關并發癥的發生。

《2016年成人危重癥病人營養支持治療實施與評價指南》[11]中推薦使用NRS-2002與NUTRIC評分對危重癥患者進行營養風險篩查。本研究中選取mNUTRIC評估方案主要原因為ICU重癥腦梗死患者常伴血液稀釋、免疫系統下降、肝臟代謝紊亂、水腫等情況,會影響身體體格各類測量指標與實驗室檢查結果準確性,作為營養支持治療參考依據缺乏科學性、有效性。NUTRIC所包含的評價項目能夠客觀地從各類檢查結果中獲得,對ICU重癥腦梗死患者意識不清、機械通氣治療等難以應答情況適應性較好[12]。本研究結果顯示,入ICU第7、10天,兩組ALB、PA、Hb水平呈下降趨勢,但觀察組水平高于對照組(P<0.05,P<0.01),提示系統營養評估引導營養支持護理有助于改善ICU重癥腦梗死患者營養狀態。但有研究報道顯示,危重癥患者因肝臟白蛋白合成降低,此時白蛋白指標更多的是反映疾病嚴重程度,而不是營養不良狀態[13]。本研究結果顯示,入ICU第7、10天,兩組mNUTRIC評分呈上升趨勢,但觀察組水平低于對照組(P<0.05,P<0.01),提示系統營養評估引導營養支持護理有助于減少ICU重癥腦梗死患者營養不良風險。采用mNUTRIC評估的營養支持治療,能夠根據評估結果給予系統營養支持治療,且可采用周期性評估方法對患者營養支持治療方案進行及時調整,降低ICU重癥腦梗死患者營養不良程度。

本研究結果顯示,觀察組住ICU時間短于對照組(P<0.01),提示系統營養評估引導營養支持護理能夠縮短患者住ICU時間。住ICU時間更長的患者營養風險更高,ICU過程中患者機體處于疾病高分解代謝與炎癥介質反應狀態,會增加營養風險。觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.01),提示系統營養評估引導營養支持護理能夠降低患者并發癥發生率。腦梗死患者在發病時可能伴有電解質紊亂、脫水、營養不良等情況,入ICU后,在疾病應激作用下,機體分解代謝率升高,蛋白質分解速度高于合成,導致患者基礎代謝率增加,進而發生營養不良,影響機體免疫力,加重原發病病程或并發癥發生率。本研究中對ICU重癥腦梗死患者采用系統營養評估引導營養支持護理,可通過科學化營養支持計劃按量逐漸增加,增加維生素、蛋白質等,妥善飼管選擇,加強飼管護理等,有效減少了患者腹瀉、胃腸功能障礙與胃潴留情況的發生,保證患者機體熱量需求與營養消耗,調整機體應激狀態,從而減少營養缺乏相關并發癥。在保證患者營養支持的基礎上加行心理護理,能讓患者得到醫護人員與家人的關懷,在情感與精神層面獲得支持與鼓勵,降低心理負性情緒影響,樹立治療自信心,提升治療依從性及配合程度,從而降低并發癥發生率。

本研究樣本選取較小,ICU重癥腦梗死患者病情復雜,研究結果可能存在一定偏倚；另外本研究未將兩組患者臨床結局納入觀察指標,探討系統營養評估引導營養支持護理是否對ICU重癥腦梗死患者臨床結局產生積極影響,后期可針對此方面進行補充性研究。