不同營養支持方式對食管癌放療患者營養狀況、生活質量及不良反應的影響

楊建芬,包慧英,金 芳,李 倩

(南京醫科大學附屬常州第二人民醫院 江蘇常州213000)

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤,位居全球惡性腫瘤死因第6位,在我國居惡性腫瘤病死率第 4 位,年新發病例約為全球的50%[1-3]。長期營養攝入不足、腫瘤自身消耗及放化療等是導致食管癌患者容易出現不同程度營養不良的主要原因。食管癌患者中有60%以上存在不同程度的營養不良,22%的患者死亡原因為營養不良[4]。食管癌患者并發癥的發生率為6%～23%,多數與營養不良有關,長期的營養不良不僅降低了患者的生活質量和放化療的耐受性,嚴重者可因無法耐受而導致治療失敗[5-6]。單純膳食指導僅滿足部分輕癥患者的能量攝入和營養需求,無法提供對高營養風險和嚴重營養不良患者的目標營養需要量,從而影響患者的治療進程和療效[7]。因此,尋求快速有效的營養支持方式已成為腫瘤科醫務人員重點關注的問題,本研究通過對食管癌患者采用腸內和腸外兩種不同的營養方式,探討不同營養支持方式對食管癌放療患者營養狀況、生活質量及放療不良反應的影響。現將報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2017年1月1日～2020年8月31日在我院接受放療的90例食管癌患者為研究對象,均經食管內鏡及病理檢查確診為Ⅱ～Ⅳa期首診接受放療的食管鱗癌患者[8]。納入標準：①年齡≥18歲者；②美國東部腫瘤合作組(ECOG)評分0～2分者；③拒絕手術或有手術禁忌者。排除標準：①合并有嚴重的心、腦、肝、腎等慢性重要臟器疾病者；②嚴重嘔吐、消化道出血、腸梗阻者；③對腸內營養劑過敏或其他不能耐受的情況者；④無營養不良狀況或無營養不良高危因素者(即NRS-2002評分<3分)；⑤重度營養不良,無法耐受放療者；⑥具有遠處淋巴結轉移或血道轉移患者；⑦精神疾病、意識障礙、溝通障礙等者。采用拋硬幣的方法將患者分為觀察組和對照組各45例,年齡50～85歲。觀察組男23例、女22例,年齡51～85(65.37±6.41)歲；體質量指數(BMI)17.84～21.52(19.59±3.01)；血清總蛋白(TP)(70.74±8.29)g/L,人血白蛋白(ALB)(46.06±5.15)g/L,前白蛋白(PALB)(28.74±5.73)mg/dl；患者主觀綜合營養評估量表(PG-SGA)評分(4.54±0.47)分；營養風險篩查2002(NRS 2002)評分(2.14±0.12)分。對照組男24例、女21例,年齡50～83(63.54±6.27)歲；BMI 17.91～21.92(19.79±3.12)；TP(69.85±8.18)g/L,ALB(45.47±4.08)g/L,PALB(27.89±5.13)mg/dl；PG-SGA評分(4.39±0.45)分；NRS 2002評分(2.13±0.13)分。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究所有患者均知曉研究內容,并簽署知情同意相關協議,且經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均接受胸部放療,營養干預時間為放療開始至放療結束后出院。對照組給予常規膳食指導、口服營養素或補充性腸外營養支持。營養干預具體措施如下：①成立營養干預管理小組。包括主治醫生1名、營養師 1 名、責任護士2名。②建立營養檔案。由責任護士登記患者一般資料、病史、飲食習慣、進食情況等,記錄患者營養狀況指標如檢測血紅蛋白(Hb)、PALB、ALB、轉鐵白蛋白(TRF)、BMI及生化指標等。根據患者治療情況制訂個體化的飲食指導方案,遵循規律、清淡飲食原則,同時可根據患者進食意愿選擇流質飲食或半流質飲食,定期變換食物種類,保證食物營養全面合理,確保患者攝取足夠的營養。③依據營養檔案。制訂個性化的營養膳食方案,對存在營養風險的患者進行綜合檢查及時調整營養方案。④營養教育。采用床頭講解、宣傳彩頁等形式;教育內容包括:營養篩查的方式與評估、營養支持和監測對腫瘤放化療中的重要性、營養支持的途徑、患者個體化膳食方案的設計、引起并發癥的不良飲食習慣的危害及術后注意事項等。⑤輔助藥膳。指導藥膳使用在基礎營養達到需求的同時可依據患者的個人喜好,搭配生血補氣、健脾開胃和促進消化的藥膳,如黃芪山藥羮、銀耳粥、山楂等。 ⑥消化系統穴位按摩。穴位按摩主要根據人體臟器特點,通過按摩穴位增加胃動力,改善胃腸道反應,如陽陵泉、內關、足三里等重要穴位,指導患者或家屬采取按、壓、揉等方式,在保證手法操作正確且能夠找到穴位時進行按摩操作,按摩時間每15 min 1次,3～4次/d。⑦有氧運動。患者在身體允許的情況下,根據其實際情況合理設置適當運動,如太極、慢走等,適當的運動能促進消化,增加患者進食欲望,有助于增進營養補充。觀察組給予鼻飼腸內營養支持,置管前向患者介紹鼻飼治療的方法、流程和目的,以獲得患者的配合；留置空腸營養管,營養劑選用瑞能腸內營養乳劑(華瑞制藥有限公司,國藥準字H20040722),規格：200 ml/瓶。置管后,由營養科醫生配制營養液,以無渣和全流食物為主如牛奶、肉湯、豆漿等,并適時注入果汁與糖水,以補充無機鹽、維生素與能量。同時指導患者或家屬進行除口服食物指導以外的營養干預。根據患者病情具體實施鼻飼腸內營養方案如下：①無或輕度吞咽梗阻患者,給予病前食量2/3的普通日常飲食,同時鼻飼10～15 kcal/(kg·d)腸內營養制劑；②中度梗阻患者,給予病前食量1/3～2/3的半流質飲食,鼻飼腸內營養制劑15～20 kcal/(kg·d)；③重度梗阻患者,給予病前食量1/3的流質飲食,同時鼻飼腸內營養制劑20～25 kcal/(kg·d)。進行營養干預并記錄體重、營養狀態及進食狀況。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養情況 采用NRS-2002對患者進行營養風險情況進行評估,NRS-2002總分0～7分,包括疾病嚴重程度評分(0～3分)、營養狀態評分(0～3分)、年齡評分(0～1分,≥70歲為1分)3個部分,總分≥3分存在營養不良或營養不良風險,<3分為無營養風險[9]。包括PG-SGA評分[10]、TP、ALB、PALB。PG-SGA包括患者自評及醫務人員評估兩部分組成,患者自評包括體重、進食情況、癥狀、活動和身體功能等內容,醫務人員評估包含疾病與營養需求的關系、代謝需求及體格檢查等,總體評估結果分為定性評估和定量評估兩部分,共分為4個等級,即總分≥9分為重度營養不良、4～8分為中度營養不良、2～3分為可疑營養不良、0～1分為營養良好,總分≥4分為存在營養不良 。

1.3.2 生活質量 采用癌癥患者生活質量測定量表(EORTC-QLQC30)[11]對兩組治療后生活質量進行評估,量表包括軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能、整體生活質量6個項目,每項總分100分,評分越高表示生活質量越好。

1.3.3 不良反應 比較兩組胃腸道反應、骨髓抑制(出現骨髓抑制癥狀記為出現不良反應)、放射性食管炎(≥3級)(即出現3級及以上的放射性食管炎癥狀記為出現不良反應)等不良反應發生率。

2 結果

2.1 兩組治療后營養情況比較 見表1。

表1 兩組治療后營養情況比較

2.2 兩組EORTC-QLQC30評分比較 見表2。

表2 兩組EORTC-QLQC30評分比較(分,

2.3 兩組不良反應發生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

食管癌患者營養不良的發生率遠高于其他系統惡性腫瘤,就診時有60%～85%的患者存在不同程度的營養不良[12]。腫瘤可引起吞咽困難,常伴食管壁水腫、痙攣,進一步加重吞咽困難,因而患者多數以流食或半流食為主,降低了蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素等各種營養成分的攝入,造成不同程度的營養不良。營養的缺失致患者營養儲備減少,機體組織修復能力減弱,進而促使腫瘤的進展[13]。營養不良與疾病的分期進展相關,分期越晚,病情越重,放射治療對食管造成的胃腸道反應、放射性食管炎不良反應越嚴重,極易使患者出現進食困難,進一步加劇營養的攝入不足,增加營養不良風險和營養不良的發生率,延緩治療進程和預后[14]。因此,在食管癌治療的過程中如何選擇安全有效的營養支持方式成了亟待解決的問題。中國抗癌協會根據“食管癌放療患者腸內營養專家共識”,建議營養狀況差的食管癌患者應在放療早期進行適度腸內營養補充。本研究通過比較鼻飼腸內營養支持和常規膳食營養支持在放療患者中的應用效果,來尋求一種最佳的營養支持方式。本研究腸內營養劑選擇瑞能腫瘤特異性腸內免疫營養制劑,與普通腸內營養相比,配方中含有豐富的精氨酸免疫增強劑、ω-3PUFA、抗氧化維生素A、維生素C、維生素E等營養物質,具有蛋白質高(占熱量的18%)、能量高(1.3 kcal/ml)、脂肪高(占熱量的50%)、碳水化合物低(占熱量的32%)的特點,符合癌癥患者的營養代謝需求。本研究結果顯示,觀察組TP、ALB、PALB低于對照組(P<0.01)。有研究認為,由于食管癌患者在放療的過程中受到放射線的刺激,引發食管黏膜急性水腫、管壁彈性消失、平滑肌收縮功能喪失,管壁狹窄加重,從而導致患者吞咽困難,甚至出現完全性梗阻,影響患者進食,進而加重了患者的營養不良狀況[15]。本研究發現,兩組PG-SGA評分治療前相似,治療后,觀察組PG-SGA評分低于對照組(P<0.01),提示鼻飼營養支持方式在一定程度上能夠降低放療因素對患者機體的營養攝取影響。金輝等[16]認為,腸內強化免疫營養干預可有效改善食管癌放化療患者機體營養狀態,同時降低患者血液學不良反應發生的風險。本研究結果顯示,觀察組胃腸道反應、骨髓抑制、放射性食管炎(≥3級)發生率低于對照組(P<0.01,P<0.05)。與程國威等[17]報道相似,認為鼻飼腸內營養干預能夠避免食物與食管破潰面接觸以及糜爛處長期食物顆粒殘留對組織創面愈合的影響,減少食管炎等不良反應的發生。現階段人們在要求治療降低食管癌患者病死率的同時,更注重預后的生活質量。

相關研究顯示,食管癌患者營養狀態與機體功能呈負相關,營養狀況能提升患者的生活質量,營養狀況的好壞能反映機體功能(軀體、情緒、社會等功能)的恢復水平[18]。本研究結果顯示,觀察組EORTC-QLQC30中軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能、整體生活質量得分均高于對照組(P<0.01),提示鼻飼腸內營養能夠提高食管癌患者機體功能的恢復,與唐曉輝等[19]研究一致。

綜上所述,對放療食管癌患者進行早期鼻飼腸內營養支持,能減少患者在放療過程中不良癥狀的發生,降低放療不良反應的發生率,保證患者預后營養水平,提高患者的生活質量。