藥價“過分便宜”后如何看病

彭丹妮

2019年6月，有患者在“恩替卡韋吧”寫道：“恩替卡韋降價了，所以（我）就換到醫院開了。藥價17塊多，掛號費1元，門診就開了，真方便、便宜。”恩替卡韋是一種用于治療乙肝的口服抗病毒藥，是慢性乙肝治療的首選藥物之一，可醫保報銷。

在2018年底的首輪“4+7”帶量采購試點時，仿制藥企業正大天晴的恩替卡韋“潤眾”以0.5mg/片0.62元的價格入選，一盒價格僅為17.36元，降幅高達94%，成為當時的“降價王”。

中國是乙肝大國，最新數據顯示，中國有乙肝病毒攜帶者近9000萬人，其中約2800萬為乙肝患者。對于他們來說，這種必須要吃的抗病毒藥物的大幅降價，無疑是實實在在的利好。

但這僅僅是集采效應的一個側面。帶量采購開展近三年來，從最初的首輪25個藥品擴展到后來的218個藥品、從心臟支架到骨科耗材，集采正在影響到越來越多的醫生與患者，如同一塊塊石子持續投入池中，引起層層漣漪。

不敢用與不夠用同時存在

四川一家三甲醫院的肝病科醫生告訴《中國新聞周刊》，過去，當只有進口原研藥的時候，患者每個月要支出700元左右的醫藥費，因為需要長期吃，一些低收入者就拒絕服藥，或者依從性不高。現在集采后，每個月10多元的藥費，幾乎讓每個人都吃得起，這或許能逐漸降低全中國肝硬化、肝癌的發生率。據他觀察，換集采藥品后，病人病毒載量控制得還比較穩定，說明集采藥品的藥效是比較明確的。

今年8月9日，國家醫保局在一封答復政協提案的函中寫道，2018年以來，目前已實施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，節約藥品費用已達1500億元，有效降低了患者用藥負擔。

2020年，執行“4+7”城市藥品集中采購品種陸續到期面臨續標，一些城市重新招標，恩替卡韋還在繼續降價。在上海、重慶和西安，恩替卡韋的供應商由正大天晴更換為福建廣生堂，都是一盒28粒/0.5mg，單價卻從由原來的17.36元變為7.69元，價格降了一半還多;在沈陽、大連、廣州和成都，恩替卡韋中標企業為蘇州東瑞，一盒0.5mg×21片的劑量，價格僅為3.83元。

但超低價卻引發了醫患雙方的疑慮。曾擔任過中華醫學會感染病學分會副主任委員的繆曉輝是上海長征醫院感染科返聘專家。他就發問說，某個國產仿制的恩替卡韋一個月30片的量僅售4.5元，夠藥瓶外包裝和說明書的成本嗎？如果虧本，藥品質量如何保證？如若不能，那就是療效降低、副作用增加，如果出現抗病毒藥物耐藥，再治的難度加大……他還問過一個患者，“如果治你病的藥，三個月所需的價錢不抵一頓15元的便宜午餐，你怎么想？”對方回答說：“害怕！”

江蘇南京市，中國醫學科學院皮膚病醫院內排隊掛號的人群。圖/IC

上海一家三甲醫院的內分泌科醫生也告訴《中國新聞周刊》，一些病人向他抱怨，原來血壓、血糖控制還可以，換了集采藥就不行了，但集采藥品不用到一定量，其他產品根本開不出來，病人寧愿自費買。

不過，根據20家在京醫療機構兩年時間內對“4+7”試點中選品種中的14個有代表性的品種，聯合開展的臨床療效和安全性的真實世界研究，結果顯示，14個進行評價的集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，其中，仿制藥恩替卡韋、替諾福韋酯在治療病毒性乙肝中，病毒學應答率無統計學差異。但是，這未能真正打消醫患對于藥品質量的顧慮。

2019年3月，上海市醫療機構開始執行“4+7”帶量采購藥品的使用，到2020年12月底，已完成三批帶量采購中標藥品的執行。上海交通大學醫學院附屬松江醫院藥劑科于娜等人分析了其所在醫院集采種類最多的降壓藥物，對比了政策前后這些藥品的銷售金額、銷售數量、用藥頻度、平均日費用。

研究者們發現，一些藥品在中標后的使用率反而比集采之前更低。在該院第一批帶量采購政策執行中，中選品種只有施貴寶的原研藥福辛普利、厄貝沙坦/氫氯噻嗪片數量有所增加，其余中選品種使用量不升反降;同時，未中選藥品數量呈增加趨勢。該論文分析，可能的原因包括：帶量采購政策宣傳力度不夠，患者對價格低廉的降壓藥，接受程度不高;同一藥品的生產廠家或者規格發生了變化，使之前長期固定使用某些廠家/規格藥品的患者難以接受。

人們在山東東營市立兒童醫院內輸液治療。圖/視覺中國

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林此前就擔心，集采價格下降得有點太厲害了，可能會造成供應不上或是質量問題等不可持續的情況。

國家組織藥品聯合采購辦公室專家組組長章明在回顧帶量采購時曾總結，集采在落地執行環節，要做到四個確保：確保中選藥品的質量、確保中選藥品的供應、確保中選藥品的回款、確保中選藥品的使用。這幾個方面正是集采風險控制的核心，不過，在實踐中，帶量采購也遇到了藥品斷供、機械執行采購量等問題。

在2019年河南省的帶量采購試點擴圍中，恩替卡韋片的中標企業為北京百奧藥業，與潤眾同樣規格，但中標價更低，為5.5元。 但是，9月17日，河南省公共資源交易中心公告，百奧的恩替卡韋片在河南省多次出現配送率低等供應問題，2021年5月至6月更是出現停產、斷供等問題，且均未提前告知集中采購機構及采購單位，對患者的臨床治療秩序造成嚴重影響。

2020年初，第二批帶量采購開標時，治療糖尿病的經典用藥拜唐蘋中標，每盒從61.29元降到5.42元，降幅超90%，成為當時外企參與中國集采的典型案例。拜唐蘋的藥品通用名叫阿卡波糖片，這款由德國拜耳公司原創研發的藥物，自1995年進入中國以來，已連續多年占據國內糖尿病藥市場份額首位。