藥品集采三年之癢

彭丹妮

2018年11月，國家醫保局在全國4個直轄市和7個副省級城市啟動帶量采購試點，簡稱“4+7”。至今，國家帶量采購已開展五輪，218個藥品進入集采。在地方，所有省份也正以獨立采購或跨省聯盟采購的方式開展帶量采購。

當越來越多的藥品、醫療器械動輒比過去便宜一半、甚至90%以上的時候，集采不僅重塑著上游的行業格局，也影響著醫生的臨床醫療行為。

由于一些藥品價格在集采談判時被壓得很低，“靈魂砍價”成了集采最亮眼的標簽。但在集采之后，患者能否用上值得信任的、供應充足的藥品和醫療耗材，中國仿制藥企是否還有利潤、有能力轉向創新，是需要回答和有待觀察的問題。

（視頻截圖）2019年11月11日，國家醫保藥品目錄準入談判工作開始，五個專家組用3天的時間對150個品種進行準入談判。其中11月13日對藥品達格列凈片的談判，藥企代表 （左方） 報價每10毫克一片5.62元，專家組（右方）經過多輪“砍價”，最后以4.36元成交，被網友稱為“靈魂砍價”。

集采之后的斷供現象

近日，因中標藥品布洛芬緩釋膠囊在山東省未按約定供貨，華北制藥被國家藥品聯合采購辦公室列入違規名單，并被取消在2022年5月10日前申報國家集采的資格。

這是國家集采中，企業因斷供第一次受到如此重的懲罰。而被罰的華北制藥出身不凡，其前身華北制藥廠，建于1950年代，開創了中國大規模生產抗生素的歷史，被稱為“共和國醫藥長子”。華北制藥是在2020年8月20日的第三批國家集采中中標的，盡管其中標的布洛芬價格是四家中標企業里最高的，達0.268元/片，但降幅仍達到了50%。

對于斷供問題，華北制藥解釋稱，因擴張產能需要的時間周期較長，又趕上今年年初處在石家莊疫情風暴眼等原因，其產能跟不上，無法完成布洛芬的協議供應量。8月11日，經與山東省醫保局溝通，華北制藥提出放棄中選資格。隨后，珠海潤都制藥作為替補企業，為山東省供應布洛芬緩釋膠囊。

展會上的華北制藥展區。圖/IC

王冬是國內一家上市制藥公司經營部門的經理，他告訴《中國新聞周刊》，中標之后，除了面對需求量暴增帶來的產能挑戰，藥企在生產中的確面臨著原料藥短缺、環保或疫情等不可抗力帶來的短期停產風險。此外，利潤下降也在改變過去的配送模式，所有這些影響，最終都會傳導到醫療機構。

2020年11月，在浙江的省級帶量采購中，蘇州東瑞制藥有限公司申報的注射用頭孢美唑鈉中選。但今年4月，該公司卻拒絕履行中選義務，原因是原料短缺，停止藥物供應。2018年，信誼天平藥業以原料藥價格上漲、中標價格低為由不能正常供應藥品，被遼寧省集采辦警告。

南京樂藥創投合伙人郭新峰是產業政策專家，有時會給合作的藥企制定集采投標策略。從他掌握的情況來看，集采斷供是多方面的原因。比如，云南、貴州這樣的偏遠省份，經常會出現因為配送不及時導致的短缺。在產能方面，按要求，各省一般會要求中標企業先按照集采量的30%～50%供應，剩下的再陸續供應。有些企業短期內可以滿足需求，但是降價之后，往往會使臨床的實際需求量幾倍、十幾倍地暴增，而車間一時無法擴大產能，就會出現斷供。

為應對斷供的風險，國家集采政策也在不斷調整優化，“4+7”帶量采購時，單個藥品實行獨家中標，此后，入圍廠家數量持續增加，到第五批集采時，已經最多允許10家企業入圍。但這只是全國層面的增加，具體落實起來，會由這些中標企業來“瓜分”全國各個區域。郭新峰解釋說，在一個省或者一個區域，按國際慣例，還是獨家供應，否則可能會出現混亂，比如醫療機構到底用哪家的藥品，不同藥企的中標價不好協調等問題。

王冬說，其實在每一輪集采中，都會有斷供現象。一般中選企業斷供，醫保局允許醫院自主采購替代產品，但要優先從備選企業采購，且要求自主采購的藥品也必須已通過藥監局的仿制藥一致性評價。一般情況下，發生斷供的藥企會與地方醫保局主動溝通，雙方會在省級層面就把問題解決了，不會讓事情搬到明面上來。

隨著集采的深入及常態化，集采后環節的問題在紛紛冒頭。2020年11月，冠脈支架的集采中標價，從此前均價1.3萬元下降至中位價700元左右，平均降幅94.6%。到了今年元月底，河南一家地方三級醫院的心內科逐漸開始將心臟支架更換為集采中標的產品。該院一位心內科主任醫師說，一開始要什么型號沒什么型號，貨缺得厲害，現在情況好一些了，但是，各種型號的供貨量還是比不上集采之前。

這位心內科醫生告訴《中國新聞周刊》，做心臟介入手術，需要的支架型號很多，長的、短的、粗的、細的，原來是經銷商主動提前在醫院備貨;現在反過來，是醫院根據常用的型號、數量，提前跟廠家訂貨。但問題是，經銷商沒有像以前那么積極了，能夠做到隨時補貨。與此同時，心臟支架價格降下來以后，現在這位心內科醫生要做的手術更多了。去年他所在科室大約完成了300例心臟介入手術，今年才到6月底的時候，科室已經做了270多臺手術。

9月6日，天津市醫藥采購中心發布了《國家組織冠脈支架集采平穩實施中選產品供應充足》一文。文中指出，集中帶量采購改變了原有的流通模式，需要生產、配送、使用等各方加強協作，改變長期形成的習慣，適應新的機制，在磨合過程中也暴露出一些問題，有些問題因改革而受到格外關注。