改良體位指導(dǎo)聯(lián)合醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析模式對甲狀腺腫瘤手術(shù)患者應(yīng)對方式的影響觀察

牛 萍，王 芳，高宛紅

南陽市第一人民醫(yī)院普外二科，河南 南陽 473000

甲狀腺腫瘤手術(shù)部位具有一定特殊性，為保證術(shù)中操作便利性，要求頸部充分顯露，但患者術(shù)后可能出現(xiàn)頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征等并發(fā)癥，且患者常因咽喉部手術(shù)產(chǎn)生擔(dān)憂、害怕等情緒，從而導(dǎo)致消極應(yīng)對方式［1-2］。醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析（health failure mode and effect analysis，HFMEA）是一種系統(tǒng)性、前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理模式，可對圍手術(shù)期各風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評估，并能針對性提出解決方案，以達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的［3］。目前關(guān)于改良體位指導(dǎo)聯(lián)合HFMEA模式在甲狀腺腫瘤手術(shù)患者中應(yīng)用的報(bào)道鮮見，是否能增加患者受益仍不明確，基于此本研究對此進(jìn)行探討，為臨床提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年2月南陽市第一人民醫(yī)院86例行甲狀腺腫瘤手術(shù)患者，根據(jù)入院順序分為對照組和觀察組，每組各43例。其中觀察組女32例，男11例，年齡25～64歲，平均年齡（41.01±7.96）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均指數(shù)（23.94±1.01）kg/m2，疾病類型甲狀腺腺瘤17例，甲狀腺癌26例；對照組女36例，男7例，年齡24～64歲，平均年齡（40.82±8.35）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均指數(shù)（24.15±0.89）kg/m2，疾病類型甲狀腺腺瘤14例，甲狀腺癌29例。兩組基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：于醫(yī)院行甲狀腺腫瘤手術(shù)者；無視聽功能障礙者；理解能力、認(rèn)知功能無明顯異常，可進(jìn)行正常溝通交流者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；意識障礙者；合并急性心腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)前協(xié)助患者完成相關(guān)檢查。（2）向患者講解注意事項(xiàng)。（3）向患者講解手術(shù)所需體位，告知患者提前進(jìn)行練習(xí)。（4）遵醫(yī)給藥。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，給予改良體位指導(dǎo)聯(lián)合HFMEA模式。（1）改良體位指導(dǎo)：術(shù)前3 d對患者進(jìn)行訪視，詢問患者身體狀況、心理狀態(tài)，向患者講解甲狀腺腫瘤手術(shù)的成熟性，緩解患者不良心理，取得患者信任和配合。再向患者講解甲狀腺腫瘤手術(shù)中合理體位的重要性，告知患者術(shù)前進(jìn)行體位訓(xùn)練對手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)的積極影響，提高患者重視度。囑患者術(shù)前每日進(jìn)行體位訓(xùn)練，取頸過伸體位，頭部去枕仰臥，墊高肩部，充分暴露頸部，以患者可耐受為準(zhǔn)，2次/d，每次至少30 min。（2）HFMEA模式：①成立甲狀腺腫瘤手術(shù)工作組，包括護(hù)士長1名，主管護(hù)師4名，護(hù)士4名，先接受HFMEA模式培訓(xùn)，要求每位掌握并理解HFMEA模式。②評估失效模式：根據(jù)甲狀腺腫瘤手術(shù)流程，繪制流程圖，術(shù)前訪視與評估、患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全評估、術(shù)中生理需求和安全護(hù)理、術(shù)后安全評估，工作小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，討論記錄每個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的失效模式。③計(jì)算危險(xiǎn)系數(shù)：對上個步驟找出的失效模式進(jìn)行危險(xiǎn)系數(shù)計(jì)算，為嚴(yán)重性、發(fā)生可能性、偵測可能性的乘積，由小組成員共同討論確定每個失效模式的嚴(yán)重性、發(fā)生可能性、偵測可能性的乘積，計(jì)算獲得危險(xiǎn)系數(shù)，分值越高，失效的風(fēng)險(xiǎn)越大，若危險(xiǎn)系數(shù)＞100，需針對失效模式制定改進(jìn)措施。失效模式風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果、原因、改進(jìn)措施，見表1、2。

表1 失效模式風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組干預(yù)前后醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷評分（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）［4］、漢密爾頓焦慮量表評分（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［5］。（2）比較兩組護(hù)理滿意度：紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）評 分［6］＜67分、67～85分、＞85分依次為不滿意、一般滿意、非常滿意，滿意度=（一般滿意+非常滿意）/本組總例數(shù)×100%。（3）比較兩組并發(fā)癥。

表2 導(dǎo)致失效模式的原因及改進(jìn)措施

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MCMQ、HAMA評分

觀察組干預(yù)后MCMQ量表面對評分高于對照組，MCMQ量表屈服評分及HAMA評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MCMQ、HAMA評分比較（±s） 分

表3 兩組MCMQ、HAMA評分比較（±s） 分

組別干預(yù)前觀察組(n=43)對照組(n=43)MCMQ評分面對屈服回避HAMA評分tP 18.64±5.16 19.24±6.72 0.464 0.644 11.81±2.16 12.74±2.79 1.728 0.088 17.45±3.62 18.59±4.25 1.339 0.184 21.66±5.16 22.79±6.34 0.104 0.917干預(yù)后觀察組(n=43)對照組(n=43)tP 26.57±4.02 23.26±3.57 4.037＜0.001 8.78±1.21 10.34±1.66 4.980＜0.001 17.68±3.71 18.34±4.09 0.784 0.435 7.15±2.08 11.34±3.51 6.734＜0.001

2.2 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度為95.35%高于對照組的76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 例（%）

2.3 并發(fā)癥

觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，對照組發(fā)生3例頸僵，2例活動受限，1例惡心。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%低于對照組的13.95%（χ2=4.479，P=0.034）。

3 討論

甲狀腺腫瘤手術(shù)患者常受疾病、手術(shù)等影響，產(chǎn)生不良應(yīng)對方式，影響患者心理狀態(tài)，易增加患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，故有必要給予重視。HFMEA模式通過評估失效模式，可發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期每個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的失效模式及其危險(xiǎn)系數(shù)，能為臨床制定干預(yù)措施提供精準(zhǔn)化參考。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MCMQ量表面對評分高于對照組，MCMQ量表屈服評分及HAMA評分低于對照組，表明改良體位指導(dǎo)聯(lián)合HFMEA模式可改善甲狀腺腫瘤手術(shù)患者應(yīng)對方式，緩解患者焦慮情緒。分析其原因發(fā)現(xiàn)，HFMEA模式一方面通過加強(qiáng)術(shù)前訪視、評估，可增加患者對手術(shù)了解，避免因疾病、手術(shù)不確定感引發(fā)的焦慮和消極應(yīng)對，另一方面通過加強(qiáng)對術(shù)中感染預(yù)防、壓瘡預(yù)防、體位護(hù)理，可增加患者舒適感，減少或避免不良事件發(fā)生，使患者更加安心，同時術(shù)后再次對患者進(jìn)行訪視，能使患者感受到護(hù)士的責(zé)任心、關(guān)愛等，均有利于焦慮、應(yīng)對方式的改善。

甲狀腺腫瘤術(shù)中患者長時間處于頸過伸位，可能壓迫頸脊神經(jīng)根、椎動脈等，使術(shù)后出現(xiàn)頭頸部疼痛、僵硬、頭暈、惡心、嘔吐等［7］。改良體位指導(dǎo)在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，增加了術(shù)前頸過伸位的訓(xùn)練，由護(hù)士指導(dǎo)患者模擬術(shù)中體位每日進(jìn)行≥1 h的訓(xùn)練，可提高患者耐受性，并對頸部肌肉、韌帶起到鍛煉作用，從而為術(shù)中體位奠定基礎(chǔ)，有利于減少頸僵、活動受限、惡心等的發(fā)生，提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述，改良體位指導(dǎo)聯(lián)合HFMEA模式可改善甲狀腺腫瘤手術(shù)患者應(yīng)對方式，緩解患者焦慮情緒，減少頸過伸引發(fā)的并發(fā)癥，提高患者滿意度。