房室結消融對行心臟再同步化治療的心力衰竭合并心房顫動患者效果的Meta分析

王勝凱 彭放 周妍 徐步云 邢楊波

心力衰竭、心房顫動是兩種常見的心血管疾病[1-3]，它們有相似的危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病等，且常互為因果，因此常合并存在[4]。當心力衰竭和心房顫動同時存在時，患者腦梗死、住院率、死亡率明顯升高[5-6]。心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）對于竇性心律、QRS時間增寬和左心功能不全的患者有確定的療效，包括可以降低死亡率、改善生活質量、降低住院率等[7-8]。但迄今為止，涉及CRT的臨床試驗大多限定于竇性心律，理由是CRT治療需要房室同步以保證最大比例的心室起搏。而既往的調查顯示，在行CRT的患者中，有20%～40%同時合并心房顫動[9-10]，這個數量不容忽視，因為CRT對合并心房顫動的心力衰竭作用仍不確切。心房顫動患者如果行房室結消融，能夠阻斷心房沖動的傳導，去除對心室起搏的影響，從而保證雙心室的完全起搏。有研究顯示房室結消融聯合CRT較單獨CRT明顯有益，但代價是使患者產生了起搏器依賴[11]。本文通過文獻檢索，進行Meta分析，了解房室結消融對行CRT的心力衰竭合并心房顫動患者的效果。

1 資料和方法

1.1 入選標準 （1）隊列研究，隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）；（2）確診為心力衰竭的患者，接受CRT治療，包含或不包含除顫功能（defibrillator,D），分為房室結消融組和未行房室結消融組，同時行最佳藥物治療。最佳藥物治療包括β受體阻滯劑、抗醛固酮類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptor blocker,ARB）等的應用。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、中國生物醫學數據庫，不限定起始時間，截止時間為2020年6月。在PubMed中，關鍵詞為atrioventricular junction ablation，cardiac resynchronization，biventricular pacing。其他英文數據庫只用atrioventricular junction ablation搜索。中文數據庫關鍵詞為房室結消融、心力衰竭、心衰。語言限定為英文和中文。

1.3 文獻篩選和數據收集 由2名獨立的研究者分別進行，首先根據題目、摘要進行初步篩選，隨后進一步獲取全文，參照入選標準篩選。2名研究者獨立采用數據提取表收集信息。如意見不一致，則請獨立的第三方選擇。收集數據包括：設計方法，樣本的平均年齡、性別比例、心功能分級、基礎疾病、合并癥、使用藥物、隨訪時間及主要終點事件（心源性死亡）和其他臨床檢查結果[左心室收縮末期容積、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）]。

1.4 文獻質量評價 隊列研究采用Newcastle-Ottawa質量評價標準（the Newcastle-Ottawa scale for assessing the quality of non-randomised studies in meta-analyses,NOS），NOS包含3個方面：（1）選擇偏倚：研究人群的選擇有無代表性；（2）可比性：試驗組與對照組有無控制混淆因素，有無可比性；（3）結果：結果評價是否采用了盲法。6分及以上可認為高質量文獻[12]。RCT研究采用考克蘭文獻評價量表[13]。

1.5 統計學處理 采用Review manager software 5.4統計軟件，采用隨機效應模型，兩組比較采用相對風險比（RR）及95%可信區間（CI），異質性檢驗采用I2statistics。I2值 25%～49%、50%～74%、75%分別為低、中、高度異質性[14]。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢出文獻269篇，通過題目及摘要篩選，符合要求9篇，進一步獲取全文后，最后入選5篇[15-19]，檢索過程見圖1。

圖1 檢索流程及結果

2.2 納入研究特征 5項研究均為隊列研究，共入選患者1 950例，其中接受房室結消融術治療746例（房室結消融組），接受藥物治療1 204例（未行房室結消融組）。見表1。

表1 納入研究的特征

2.3 入選病例基本特征 入選患者均LVEF≤35%，Ferreira 2008未提供QRS時間，其他研究QRS時間均≥120 ms。見表2。

表2 入選病例的基本特征

2.4 心源性死亡率 4項研究報道了心源性死亡率[16-19]，房室結消融組相比未行房室結消融組心源性死亡率降低，差異有統計學意義（RR=0.67，95%CI：0.53～0.84，P＜0.05）。見圖 2。

圖2 兩組患者心源性死亡率比較的森林圖

2.5 其他臨床結果

2.5.1 LVEF 3 項研究提供了 LVEF 值[15，18-19]，兩組 LVEF值比較差異無統計學意義（RR=4.51，95%CI：-2.72～11.07，P ＞0.05）。見圖 3。

圖3 兩組患者LVEF比較的森林圖（LVEF為左心室射血分數）

2.5.2 左心室收縮末期容積 僅有1項研究提供了干預前后的左心室收縮末期容積[15]，所以無法進行合并比較。

2.6 納入研究質量評價 入選文獻均為隊列研究，采用NOS評分。Gasparini 2006研究7分，Gasparini 2008、Gasparini 2013研究評分6分，Ferreira 2008、Dong 2010項研究5分。見表3。

表3 納入研究質量評價（分）

3 討論

經過20余年的研究，CRT已是心力衰竭患者的主要治療方式，尤其對于左束支傳導阻滯同時合并QRS時間≥150 ms的患者。但CRT對于同時合并心房顫動的心力衰竭患者，意義仍不確切，目前指南也僅給予了Ⅱa類的推薦[7]。心房顫動或者其他類型的房性心動過速，因為不規則的心臟節律、經常出現的快心室率問題，給CRT的雙心室起搏帶來了很大的挑戰。本文分析入選了5項隊列研究，其中4項為前瞻性，1項為回顧性，結果顯示，CRT+房室結消融術能明顯降低心力衰竭合并心房顫動患者的主要終點事件（RR=0.67，95%CI：0.53～0.84，P＜0.05）。1 項回顧性的橫斷面調查研究，共80 768例患者行CRT，結果顯示雙心室起搏比例＜98%的患者達40.7%，其中心房顫動或房性心動過速是最常見的原因[20]。另1項回顧性研究中，8 686例行CRT的患者有持續性或永久性心房顫動，其中近70%的患者雙心室起搏器比例＜98%。進一步分析顯示，雙心室起搏比例＞98%與死亡率下降相關，而中度起搏比例（90%～98%）死亡率增加了 20%（HR=1.2，95%CI：1.15～1.26，P＜0.05）；起搏比例＜90%，死亡風險增加達32%（HR=1.32，95%CI：1.23～1.41，P＜0.05[21]。目前臨床主要通過藥物控制心房顫動心室率，包括減慢房室結傳導的藥物，如β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮等。藥物對控制靜息心室率較佳，但活動后的心率加速控制不理想。

近年來行心房顫動射頻消融的患者逐漸增多，但射頻消融對陣發性心房顫動、持續性心房顫動效果較好，對心房顫動持續病史超過2年且伴有心力衰竭的患者效果仍不理想。應用房室結消融能使CRT的起搏輸送比例達到100%，并且手術成功率接近100%，能夠完全緩解因快速或不規則的心室率導致的癥狀及心室奪獲。房室結消融的主要顧慮是產生了起搏器依賴，目前對起搏后的房室結消融推薦盡量遠離希氏束部位，即大多選擇房室結的部位，因為這樣心臟自身也會有較快的（40次/min左右）逸博心律出現，本文顯示房室結消融后CRT的起搏比例已接近100%，并明顯降低了死亡率，而且這幾項研究未報道明顯的不良反應。

目前一致推薦的能改善心室重構的方式為ACEI/ARB、β受體阻滯劑、抗醛固酮類藥物以及近年來興起的諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）。既往的研究顯示CRT也能夠改善心功能和心室重構。本研究顯示房室結消融組與未行房室結消融組LVEF差異無統計學意義，可能的原因有：（1）入選人群均應用了最佳的藥物治療；（2）入選患者均已行CRT，雖然起搏比例存在差異，但心室重構和心功能已不同程度改善，從而兩組間心室重構及LVEF差異變小，可能需要更長的隨訪時間進一步觀察。

植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）能進一步降低心力衰竭患者的死亡率，可能影響本文分析的結果。在入選的研究中，Gasparini 2006研究未提供CRT-D比例，但該研究未報道死亡病例；Ferreira 2008研究中兩組CRT-D比例類似，差異無統計學意義；Dong 2010研究中CRT-D比例為100.0%；只有Gasparini 2008、Gasparini 2013兩項研究，房室結消融組與未行房室結消融組間CRT-D比例差異有統計學意義，但未行房室結消融組CRT-D比例更高，降低死亡率的作用應該在未行房室結消融組更明顯，而本研究結果顯示未行房室結消融組有更高的死亡率，所以假設去除ICD降低死亡率的有益影響，那么未行房室結消融組的死亡率可能會升高，將不會改變本Meta的結論。本研究還存在以下不足：納入研究均為隊列研究，可能存在偏倚；納入研究的病例數差異較大。

CRT用于心力衰竭合并心房顫動的患者時，起搏比例降低是影響其效果的一個重要因素；房室結消融能完全阻斷不規律的心房沖動傳導至心室，使CRT的起搏比例達到近100%，可進一步降低患者的死亡率。