胸膜腔間斷注射羅哌卡因在胸腔鏡手術后鎮痛中的應用

張綠秀 錢江潔 毛小萍 張序忠 吳安生

胸腔鏡手術是一種微創手術，具有切口小、患者術后疼痛輕、恢復快等優點，符合快速康復理念，臨床上主要應用于肺部疾病、胸膜疾病、縱隔疾病等的診斷與治療[1]。Landreneau等[2]研究發現，疼痛是胸腔鏡手術后的主要并發癥之一，主要表現為手術切口疼痛、胸腔引流管與壁層胸膜接觸處疼痛，尤其是患者深呼吸和咳嗽時更為明顯。因此，如何做到有效止痛的同時減少阿片類藥物用量，促進患者快速康復，是胸腔鏡手術后亟需解決的難題。本研究對胸腔鏡手術后患者采用胸膜腔間斷注射0.75%羅哌卡因鎮痛，并觀察其有效性和安全性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年10月至2020年1月在溫州醫科大學附屬第三醫院行胸腔鏡胸科手術的60例患者為研究對象，其中肺部手術38例，縱隔手術12例，胸膜手術10例。按隨機數字表法分為羅哌卡因組（觀察組）和0.9%氯化鈉溶液組（對照組），每組30例；兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。納入標準：（1）美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）年齡＞18 歲；（3）BMI 15～30 kg/m2；（4）無明顯心肺疾病、中樞神經系統疾病、嚴重的肝腎功能不全、重度心力衰竭等；（5）無胸腔鏡手術和全麻禁忌證。排除標準：（1）有慢性疼痛病史；（2）有酒精和阿片類藥物依賴史；（3）最近1周使用過阿片類藥物；（4）對酰胺類局麻藥或阿片類藥物過敏；（5）無法進行數字評價量表（numerical rating scale,NRS）測評；（6）需要急診手術；（7）近3個月參加過其他藥物的臨床研究；（8）術中轉為開胸手術；（9）麻醉或手術過程中發生嚴重不良反應或意外事件；（10）術后不需要留置胸腔閉式引流管；（11）術后需要轉入ICU。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術后鎮痛方法 所有患者胸腔鏡手術結束后關胸時，在胸腔內置入硬膜外導管（細管）和胸腔閉式引流管，手術結束即刻通過細管予以第一次胸膜腔給藥，對照組0.9%氯化鈉注射液15 ml，觀察組0.75%羅哌卡因注射液15 ml（規格：75 mg/10 ml，批號：JX20110023，瑞典Astra Zeneca AB公司）；注射時夾閉胸腔閉式引流管10 min，以防止液體流出。兩次胸膜腔注射間隔時間為4 h，若4 h內NRS評分≥4分，則在醫務人員指導下使用靜脈自控鎮痛泵（BCDB-2000型，上海博創醫療設備有限公司）予以靜脈自控給藥鎮痛（嗎啡100 mg/100 ml，維持量為0，自控鎖定時間為5 min，自控量3 ml）。

1.3 觀察指標 （1）評估并比較兩組患者入麻醉后恢復室（postanesthesia care unit,PACU）時及術后 4、8、12、24、36、48 h的NRS評分。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為不可忍受的劇痛。（2）評估并比較兩組患者入PACU時及術后 12、24、36、48 h 的嗎啡用量。（3）記錄并比較兩組患者第一次下床活動時間。（4）觀察并比較兩組患者藥物不良反應。（5）記錄并比較兩組患者鎮痛滿意率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。呈正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內各時間點比較采用重復測量數據的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法；呈偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時間點NRS評分比較 觀察組各時間點NRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。對照組術后各時間點NRS評分均低于入PACU時（均P＜0.05）；觀察組術后各時間點NRS評分與入PACU時比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者各時間點NRS評分比較（分）

2.2 兩組患者各時間點嗎啡用量比較 觀察組各時間點嗎啡用量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者各時間點嗎啡用量比較（mg）

2.3 兩組患者第一次下床活動時間比較 觀察組患者第一次下床活動時間為（11.2±2.2）h，明顯早于對照組的（19.1±2.4）h，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者藥物不良反應比較 觀察組患者惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等不良反應發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況[例（%）]

2.5 兩組患者鎮痛滿意率比較 觀察組患者鎮痛滿意率為96.7%（29/30），明顯高于對照組的30.0%（9/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胸膜腔鎮痛的概念最早由Rosenberg等[3]在1987年提出，他發現開胸手術后胸膜腔單次注射0.5%布比卡因15～20 ml或持續注射0.25%布比卡因5～10 ml/h均有鎮痛效果。之后學者們關于胸膜腔鎮痛的效果爭議不斷。Moustafa等[4]認為開胸手術后胸膜腔注射0.75%布比卡因20 ml能明顯減輕患者的疼痛，縮短住院時間。但是Annie等[5]發現開胸手術后胸膜腔注射布比卡因100 mg有一定的鎮痛效果，但是效果欠理想，患者疼痛評分仍在4分以上。Malte等[6]則認為開胸手術后胸膜腔注射0.5%布比卡因10 ml/h并不能起到緩解疼痛的作用。那么，為什么胸膜腔鎮痛的效果差異如此之大呢？筆者推測原因如下：（1）局麻藥從引流管處流失；（2）血液、引流液對局麻藥具有稀釋作用；（3）局麻藥與蛋白質結合；（4）手術操作和炎癥反應導致局麻藥在胸膜上擴散。

隨著胸腔鏡手術和新型局麻藥羅哌卡因在臨床上的應用，以及胸膜腔鎮痛技術的進一步完善，胸膜腔鎮痛理念被再次提出。胸腔鏡手術中在直視和電視監控下放置胸膜腔導管和胸膜腔鎮痛管是一個非常安全的操作，它在全麻下進行，患者無任何的不適，且不存在脊髓損傷和神經損傷的風險；然后通過留置的鎮痛管間斷給藥或持續給藥，以提供持續的鎮痛效果。Demmy等[7]研究發現，胸腔鏡手術后給予胸膜腔注射布比卡因安全有效，能降低術后疼痛評分、入PACU時及術后24 h阿片類藥物用量等。本研究結果發現，觀察組患者平靜呼吸時各時間點NRS評分均明顯低于對照組，說明胸膜腔注射0.75%羅哌卡因有明確的鎮痛效果。肖軍等[8]在胸腔鏡下行肺部腫瘤切除術的患者中證實，術后使用羅哌卡因進行胸膜腔鎮痛或硬膜外鎮痛均能起到良好的鎮痛效果，疼痛評分明顯降低。研究表明，阿片類藥物的術后鎮痛效果受個體差異影響較大，易導致鎮痛不全或鎮痛過分，因此胸腔鏡手術后應合理配置阿片類藥物劑量來達到最佳的鎮痛效果和最小的不良反應[9]。目前主張推行以局麻藥為主的多模式鎮痛，盡量減少阿片類藥物的使用。本研究結果發現，觀察組各時間點嗎啡用量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義；提示胸膜腔鎮痛可以減少患者阿片類藥物的用量，進而減少阿片類藥物導致的不良反應。此外，觀察組患者第一次下床活動時間明顯早于對照組，說明胸膜腔間斷注射0.75%羅哌卡因鎮痛效果確切，良好充分的術后鎮痛有助于患者更早地下床活動，提早進行功能鍛煉，促進心肺功能恢復，加快術后康復。另外，觀察組惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等藥物不良反應也明顯少于對照組，患者鎮痛滿意度明顯提高。

本研究胸膜腔自控鎮痛采用0.75%羅哌卡因，每次注射量15 ml，兩次胸膜腔鎮痛間隔時間4 h以上，每次胸膜腔注射的同時夾閉胸腔閉式引流管10 min。筆者前期研究發現，胸膜腔注射0.75%羅哌卡因15 ml是達到最佳鎮痛效果的最優劑量，且注射后5 min就起效，15 min達到臨床最大鎮痛效果，4 h仍有鎮痛效果，與硬膜外注射0.75%羅哌卡因的藥效動力學相近[10]。而夾閉胸腔閉式引流管能避免局麻藥從引流管處流失，保證局麻藥在胸膜腔充分起效。

綜上所述，胸腔鏡手術后采用胸膜腔間斷注射0.75%羅哌卡因鎮痛安全、有效，患者疼痛明顯減輕，術后下床活動早，不良反應少，有利于術后早期康復。