質量改進措施對專科醫院醫保病歷質量的影響

趙玉芹 靳艷輝 蘇俊紅 鄭珊紅

摘? 要：目的? 探討專科醫院醫保病歷患者實施質量改進后的質量現狀調查分析與改進策略。方法? 選取2017年1月～2019年12月泰安市腫瘤防治院病歷質量改進前后的3 309份病歷作為研究對象，2017年1月～2018年12月病歷質量改進前納入參照組（2 185份），2019年1月～2019年12月病歷質量改進后納入實驗組（1 124份）。比較兩組質量評分、病案質量紕漏。結果? 實驗組專科醫院醫保病歷診斷依據、用藥指征、療效評價、特殊檢查、知情同意書質量評分高于參照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。實驗組專科醫院醫保病歷出院帶藥超量、收費清單與醫囑不符、特殊項目審批表缺失、鑒別診斷不足、特殊治療單缺失等紕漏發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 病歷質量是保障醫保工作的重要組成部分，應切實落實醫保政策，積極改進專科醫院醫保病歷質量，從而提高其醫保改革效果。

關鍵詞：專科醫院;醫保病歷;質量;改進

現階段我國各級地方均已建立了成熟、完善的醫保制度，是人民群眾重要的生命保障制度，病歷即醫療文書檔案，不僅關乎于臨床醫療、教學科研，同時也具有較高的法律效應，是醫保經辦機構對醫保基金使用規范性評價的重要組成部分[1]。因此，針對專科醫院醫保病歷進行管理十分必要，通過對病歷進行質量管理，確保醫院醫保病歷的合格率，進而防止發生醫保機構拒賠問題，也在一定程度上提升了病歷管理水平。對此，本研究就專科醫院醫保病歷質量現狀實施調查，并分析其質量改進措施。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取 2017年1月～2019年12月泰安市腫瘤防治院病歷質量改進前后的3 309份病歷作為研究對象，2017年1月～2018年12月病歷質量改進前納入參照組（2 185份），2019年1月～2019年12月病歷質量改進后納入實驗組（1 124份）。實驗組專科醫院醫保病歷患者中，男617例，女507例，年齡32～88歲，年齡均值（65.53±8.44）歲。參照組專科醫院醫保病歷患者中，男1 176例，女1 009例;年齡31～88歲，年齡均值是（65.48±8.32）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

隨機方式抽取醫院3 309例醫保病歷，依據《衛生部抗菌藥物臨床應用管理辦法》《臨床診療指南外科學》《城鎮職工基本醫療保險辦法》《基本醫療保險與工傷保險藥品目錄》《醫療機構醫療服務項目與價格匯編》等相關文件，對全部病歷進行評價，統計其質量情況及是否存在紕漏[2]。創立醫院病歷管理監管機構，針對其病歷記錄、管理及應用的全過程予以分級管理和監控，尤其針對不合格病歷進行分析和研究，了解病歷中問題的發生原因，并找出當前病歷信息管理模式中存在的問題，并在制度、管理層面進行優化[3]。針對其優化后實際情況予以再次評估和研究，不斷發現病歷管理中所涉及的新問題，進而完善病歷信息質量管理模式。逐步認識到病歷統計的重要性，投入必要的資金與人力開展病歷管理工作，尤其在日常醫療工作中積極配合病歷統計，醫院應建立病歷管理流程，通過該流程來約束病歷管理人員及醫務人員的日常工作。眾所周知，病歷管理與統計工作需要針對各項資料進行匯總，這需要全體醫務人員的共同配合，才能夠保障患者信息資料的完整性，醫師、麻醉師、護理人員、藥師等人員均需要配合病歷管理人員開展信息采集工作，提升病歷信息完整度。

1.3? 觀察指標

觀察專科醫院醫保病歷質量評分，包括診斷依據、用藥指征、療效評價、特殊檢查和知情同意書，滿分均為100分，分數越高，則證實其病歷質量水平越高。記錄醫保病歷紕漏情況，包括出院帶藥超量、收費清單與醫囑不符、特殊項目審批表缺失、鑒別診斷不足和特殊治療單缺失等。

1.4? 統計學分析

全部3 309份專科醫院醫保病歷患者病案數據錄入SPSS 19.0軟件之中，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 專科醫院醫保病歷診斷依據、用藥指征、療效評價、特殊檢查、知情同意書質量評分比較

對比專科醫院醫保病歷質量評分數據，實驗組專科醫院醫保病歷診斷依據、用藥指征、療效評價、特殊檢查、知情同意書質量評分高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 專科醫院醫保病歷出院帶藥超量、收費清單與醫囑不符、特殊項目審批表缺失、鑒別診斷不足、特殊治療單缺失等紕漏比較

對比專科醫院醫保病歷紕漏情況，實驗組專科醫院醫保病歷出院帶藥超量、收費清單與醫囑不符、特殊項目審批表缺失、鑒別診斷不足、特殊治療單缺失等紕漏發生率低于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

病歷質量不佳會造成醫保拒付行為。因此，必須要提升臨床病歷質量，規范醫師的診療行為規范性，在節約醫保基金的基礎之上，減少醫保拒付行為，是提升醫院發展前景的重要措施。對此，本研究調查醫保病歷質量現狀，并討論其質量改進策略。結果顯示，實驗組專科醫院醫保病歷診斷依據、用藥指征、療效評價、特殊檢查、知情同意書質量評分高于參照組。實驗組專科醫院醫保病歷出院帶藥超量、收費清單與醫囑不符、特殊項目審批表缺失、鑒別診斷不足、特殊治療單缺失等紕漏發生率低于參照組。全面完善病歷管理人員工作能力及素養，為病歷信息質量管理提供人員支持。增強專業信息化病歷管理人員培訓強度，將先進的病歷管理、開發及應用技術引入到醫院之中，并對其予以法律及職業道德教育，完善其管理水平[4]。加強對病歷的應用環節，應用病歷信息對醫院實際醫療質量及情況加以分析，找出醫療各個環節之中的薄弱之處，便于未來醫院發展[5]。針對部分醫務人員所進行的相關學術領域研究，醫院也應為其提供相關病歷，提高醫院醫務人員科研能力[6]。

綜上所述，質量改進策略于專科醫院醫保病歷質量提升中具備應用的價值。

參考文獻

[1]張志華.病案稽核醫保違規問題分析及對病歷質控的影響[J].中國衛生標準管理，2020，11（10）：14-16.

[2]咸云，李玲.PDCA循環在醫院實施醫保病歷管理工作中的應用[J].安徽衛生職業技術學院學報，2019，18（6）：3-5.

[3]陳川，周晨霞，戴燁.臨床藥師參與醫保（單病種）病歷質控實踐分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（27）：185-186.

[4]閆軍屯.醫保持續質量管理對醫保違規的影響[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2019，19（54）：227，229.

[5]盧春柳，葉娟.PDCA循環在醫院醫保違規管理的運用[J].中國衛生產業，2020，17（11）：32-33，36.

[6]鄧千，陳泓伶，張蘇霞，等.基于Web的EMRS跨平臺醫保費用預警管理系統構建及應用[J].醫療衛生裝備，2017，38（5）：59-62.