基于ENS的家庭護理管理方案對AECOPD病人的影響

李保娟

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是以氣流炎癥為特征的呼吸系統疾病[1-2]。COPD病人常發生急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary diseases,AECOPD)，是病情進展的主要危險因素，嚴重威脅病人的生活質量，增加其死亡率，COPD的預后與AECOPD的嚴重程度和發生頻率密切相關[3]，預防AECOPD是COPD護理管理措施的關鍵之一[4]。COPD屬于慢性病范疇，離不開家庭支持與護理，研究[5]顯示，家庭護理模式能夠有效促進病人養成健康的行為方式，從而提高生活質量，有推廣價值。但縱觀既往研究，常缺乏系統性的指導方案，本研究通過查閱文獻，構建基于早期鍛煉-營養支持-睡眠管理(early exercise-nutritional support-sleep management,ENS)的家庭護理方案[6]，應用于AECOPD病人和核心家屬，通過出院后家庭護理方案的實施，提升家庭對COPD病人的社會支持能力，以期提升病人的自我管理能力，降低早期和晚期再入院率。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年5月我院收治的60例AECOPD病人，年齡55～89歲，男44例，女16例。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病全球策略修訂版》的COPD診斷標準，同時伴有AECOPD入院；意識清醒；愿意配合護理。排除標準：合并嚴重器官功能衰竭者；認知障礙和精神異常；不配合護理。將病人隨機分為對照組和觀察組，各30例。其中觀察組男21例，女9例，年齡55～86歲；對照組男23例，女7例，年齡52～89歲。2組病人性別、年齡、病情、文化程度、經濟收入、手術及麻醉方式、疾病類型和病程等均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會通過，研究對象及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組病人實施AECOPD常規護理，包括知識宣教(COPD疾病病因相關知識、COPD急性加重的誘因和表現、COPD癥狀管理及用藥護理等)、技能培訓(呼吸功能訓練，運動鍛煉，家庭氧療、藥物吸入裝置的使用等)和出院后電話隨訪等。

1.2.2 觀察組 觀察組病人在常規護理基礎上采用基于ENS的家庭護理方案，每個病人要求固定至少一名家庭陪護人員。干預方案如下。

1.2.2.1 早期鍛煉 (1)家庭康復鍛煉:①呼吸功能鍛煉[7]：指導病人和家屬學習縮唇呼吸、腹式呼吸；②早期床上肢體康復鍛煉指導：使用圖表和視頻的方法對病人和家屬進行指導，主要包括上肢運動和下肢運動。(2)家庭氧療鍛煉[8]：指導病人和家屬出院后采用家庭氧療機進行長期低流量雙側鼻導管吸氧，每天至少15 h，告知用氧安全注意事項，每日記錄用氧情況。(3)有效排痰鍛煉：指導病人和家屬學習有效咳嗽、體位引流、胸部叩擊等物理排痰方法。

1.2.2.2 營養支持干預 (1)家庭營養監測與支持[9]：營養狀況是COPD發生的獨立原因之一，因此，應該告知病人和家屬飲食的重要性，規律飲食，其中體質量指數是評估COPD病人營養的重要指標，告知家屬要每周測量病人的體質量并記錄。(2)戒煙控煙干預：通過一些成功案例，對病人進行心理護理，強化病人自我效能感，告知戒煙和鍛煉以及氧療的重要性。

1.2.2.3 家庭睡眠干預 告知睡眠對COPD病人疾病恢復的重要性，提供良好的家庭睡眠空間，監護者每日監管病人睡眠情況并記錄，對于每夜睡眠時間<8 h的病人予以睡眠干預。

干預形式采取病房集中健康講座的形式，以病房為單位對病人和家屬進行干預。干預時間：入院時一次，約40 min；住院期間每2 d一次，每次30 min。出院時采取問卷形式對家屬和病人進行主要干預知識的調查和考核，遇到問題答卷，在出院后進行重點電話指導或者上門訪視。出院后，主要以每周一次的電話訪視形式進行干預。

1.3 評價指標 成立ENS家庭護理團隊，由護士長擔任團隊組長，在護理前統一進行培訓。征得病人及家屬同意后進行各指標評價。

1.3.1 COPD病人自我管理量表[10]用于評估病人自我管理能力。該量表有51個題目，每個題目評分1～5分，分為癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我效能5個分量表，總分越高，表示病人自我管理能力越好。本研究中該量表Cronbach′s α系數為0.89。

1.3.2 6 min步行試驗(6MWT)[11]用于測量COPD病人運動耐力。測試病人6 min內盡量快走的行走距離，距離越長，說明被測對象的運動耐力越好。

1.3.3 再入院率和死亡率 評估2組病人早期(28 d)、晚期(90 d)的再入院率和死亡率。

1.3.4 病人核心家屬COPD和AECOPD疾病知識及應對技能知曉得分 參照文獻[12]制定COPD健康教育評估簡表，評估病人核心家屬疾病知識知曉率情況。簡表包括20道題，答案包括“知道”和“不知道”，知道得1分，不知道得0分，總分14分，分數越高表示知曉度較好。

1.4 統計學方法 采用t(或t)檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組病人核心家屬疾病知識及應對技能知曉得分比較 2組病人入院時核心家屬疾病知識及應對技能知曉得分差異無統計學意義(P>0.05)；出院時2組病人評分均較入院時明顯升高(P<0.01)，且觀察組得分明顯高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人核心家屬疾病知識及應對技能知曉得分比較分)

2.2 2組病人各時間點自我管理能力得分比較 入院時，2組病人自我管理能力各維度得分差異均無統計學意義(P>0.05)；出院時，觀察組癥狀管理維度得分明顯高于對照組(P<0.01)，其他各維度差異均無統計學意義(P>0.05)；出院后1個月，2組病人除自我效能維度差異無統計學意義(P>0.05)外，其余維度得分觀察組均明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組病人各時間點自我管理能力得分比較分)

2.3 2組病人各時間點6MWT比較 2組入院時和出院時6MWT差異均無統計學意義(P>0.05)；出院后1個月，觀察組6MWT明顯高于對照組(P<0.01)，且觀察組6MWT均明顯高于入院時和出院時(P<0.01)，對照組6MWT亦高于入院時(P<0.05)(見表3)。

表3 2組病人出院前后各時間點6MWT比較

2.4 2組病人出院后28 d和90 d再入院率及死亡率比較 觀察組出院后28、90 d再入院率均低于對照組(P<0.01和P<0.05)；出院后28 d，2組均無死亡病例，出院后90 d，觀察組1例死亡，對照組2例死亡，2組死亡率差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人出院后28 d和90 d再入院率及死亡率比較[ n;百分率(%)]

3 討論

COPD是一種可以預防的慢性病，AECOPD在COPD的整個病程中較為常見，AECOPD會降低病人生活質量，增加其死亡率，因此，預防AECOPD住院后再入院是公共衛生優先事項，力爭減少出院后28 d再入院率[13]。國外研究[14]顯示，出院后護理可能減少再入院率，風險比為0.80∶1。國內關于家庭護理方案的研究還較少，有研究[6]顯示，家庭跟進式護理對COPD病人自理能力和生活質量的提高起到一定作用。本研究通過文獻查閱及詢證征集了影響COPD康復的影響因素，構建基于ENS的家庭護理方案，主要側重點在于病人家屬的健康教育，并形成病人出院后以家庭為中心的監督、護理和陪伴的氛圍，讓病人在家庭中能夠得到護理的延續，提升自己的疾病管理能力。本研究結果顯示，出院時觀察組病人家屬知識知曉得分均明顯高于對照組。提示家庭護理方案的實施提升了病人家屬COPD疾病知識和技能，而核心家屬知識技能的提高更有利于病人出院后的家庭支持護理。

自我管理是個體因為自身健康等因素而進行的自我護理行為，對慢性病維持起到重要的作用[15]。研究[16]顯示，自我管理能夠提高病人的自我護理能力，改善病人疾病狀況，提高其生活質量。本研究結果顯示，入院時2組病人自我管理能力都處于較低水平，可能與本研究對象年齡偏大，文化水平偏低有關，出院時觀察組病人自我管理能力較干預前有所提高，出院后1個月，2組病人除自我效能維度差異無統計學意義外，觀察組其余維度得分均明顯高于對照組。

關于基于ENS的家庭護理方案對降低AECOPD病人再入院率的作用，以往的研究結果不盡相同[17]。本研究結果顯示，出院后28、90 d，觀察組再入院率均低于對照組，而2組死亡率差異均無統計學意義。提示ENS家庭護理方案有助于降低病人出院后28、90 d再入院率，這可能與研究方案的設計和實施以及2組病人基線情況有關，但亦提示家庭護理在COPD疾病的護理中的重要性。

綜上，基于ENS的家庭護理方案有助于改善病人自我管理能力和運動耐力，降低病人再入院率，值得在臨床應用，并進一步納入更多案例和數據進行驗證。