TTM干預對3～4期壓瘡主要照顧者的壓瘡認知度改變在壓瘡病人照顧行為中的效果探討

陳 梅，余海云，周麗梅，柴佳麗，程 麗

壓瘡是長期臥床病人的嚴重并發癥之一，而且遷延不愈，很難恢復，給家庭、醫院乃至社會醫療體系帶來經濟負擔[1]，也因為遷延不愈和昂貴的醫療費用，很多病人選擇了家庭護理，由親屬或者陪護人員進行照顧，此類護理人群缺乏專業的護理知識，壓瘡病人恢復較差，甚至導致病人死亡[2]。行為模式轉變理論(trans-theoretical model of change,TTM)是國外學者在1979年提出的[3]，其理論核心認為：人的行為轉變是一個復雜、漸進、連續的過程。在人的不同的行為階段，每一次的行為改變都需要有不同的動機，其對目標行為亦會采取多樣的處理方式。目前該理論已得到廣泛運用，但其對壓瘡主要照顧者照顧行為的干預報道較少。我科室和傷口門診共同成立壓瘡小組，對部分壓瘡病人的主要照顧者實行TTM教育[4]，提高其認知度，促進壓瘡愈合，降低壓瘡再發生率，取得較好的護理效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年1月我院住院治療和傷口門診換藥治療的56例3～4 期壓瘡病人的主要照顧者作為研究對象。壓瘡病人及主要照顧者納入標準：(1)長期臥床生活不能自理的 3～4 期壓瘡病人；(2)壓瘡評估量表[5]評分≤12分；(3)主要照顧者、病人或其監護人知情同意，均簽署知情同意書；(4)主要照顧者年齡>18周歲；(5)主要照顧者會使用微信；(6)主要照顧者能夠長期照顧壓瘡病人。排除標準：(1)患有精神疾病或意識障礙等疾病；(2)患有晚期腫瘤或其他嚴重的系統性疾病；(3)主要照顧者、病人或其監護人不能有效配合。

1.1.1 2組病人的一般資料 56例病人中，截癱病人23例，偏癱病人29例，糖尿病足3例，高齡股骨骨折1例，年齡17～78歲，均對本次研究簽署了知情同意書。按照就診時間分組：2018年7月至2019年3月壓瘡病人28例為對照組，男19例，女9例，年齡17～76歲。其中截癱11例，偏癱15例，高齡骨折病人1例，糖尿病足1例。潰瘍平均直徑(7.32±2.81)cm；潰瘍部位：外踝7個，肩胛部2個，骶尾部17個，兩側髖部11個(共37處)，其中3期21處，4期15處，1處不可分期。2019年4月至2020年1月壓瘡病人28例為干預組，男21例，女7例；年齡16～78歲；其中截癱12例，偏癱14例，糖尿病足2例，潰瘍平均直徑(9.13±2.53)cm；潰瘍部位：外踝6個，肩胛部2個，骶尾部18個，兩側髖部12個(共38處)，其中3期19處，4期17處，2處不可分期。2組病人年齡、基礎疾病、壓瘡分期、面積和壓瘡部位均具有可比性。

1.1.2 2組主要照顧者的一般資料 入選符合納入標準的壓瘡主要照顧者共56名，對照組和干預組照顧者各28名，2組無一例失訪。對照組主要照顧者中男8名，女20名，年齡(48.23±8.92)歲；干預組中男11名，女17名，年齡(53.16±6.75)歲。2組主要照顧者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組主要照顧者的一般資料比較[ n;百分率(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人在積極處理專科疾病的同時，對病人的主要照顧者進行系統的壓瘡指導和專業知識的講解，在營養飲食、心理狀態、活動情況、局部受壓情況和傷口處理方法上給予詳細的健康指導。3～4期壓瘡處理：徹底清除壓瘡創面的腐肉或焦痂(自溶清創加外科清創)，用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，感染創面用3%過氧化氫沖洗后再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，清洗過程中注意無菌操作，清創后的創面視深度和感染情況填塞藻酸鹽或抗菌敷料，外覆泡沫敷料，根據滲液情況決定換藥頻次，一般每周換藥2次；入組病人的壓瘡均由造口師執行換藥。在治療后6個月由壓瘡小組成員上門或電話咨詢壓瘡病人的主要照顧者有關病人的壓瘡情況，并進行評估。

1.2.2 干預組 對主要照顧者照顧行為進行健康指導及基線調查，采取以TTM為基礎的干預措施，壓瘡病人的換藥方法同上。同時研究者與干預組的主要照顧者建立微信群，便于干預期間溝通交流和學習，及時解決問題。建立主要照顧者對壓瘡病人實施照顧的計劃表，按表內計劃實施護理措施。在治療后的6個月隨訪方式同對照組。

1.3 TTM干預措施內容

1.3.1 前意向階段和意向階段 每周2次將壓瘡病人的主要照顧者集中(可分批分階段集中)，由壓瘡小組成員用PPT課件的方式給壓瘡主要照顧者上課。課件內容包括壓瘡的含義、發生的危險因素以及危害，壓瘡發生的原因、病理分期、臨床表現及潰瘍的處理方法，并將課件共享至微信群，以便隨時學習和查閱。

1.3.2 準備階段 壓瘡小組成員在給壓瘡病人翻身、換藥時給主要照顧者現場示范，并在微信群里放映錄制的短視頻，演示正確的照顧行為和潰瘍面的保護方法，進行壓瘡照顧技巧的指導，建立發放照顧計劃表。

1.3.3 行動階段 干預內容：(1)通過微信群將病人的主要照顧者集中，相互交流照顧技巧和心得；(2)共同學習《壓瘡知識及預防手冊》，并對錯誤行為進行糾正并示范正確行為，根據不同病人的需求和困難，幫助其解決照顧中存在的問題；(3)督促主要照顧者對計劃表的實施。

1.3.4 維持階段 (1)對住院病人，堅持每天查房、巡視，給予建議或解決問題；(2)給病人壓瘡創面換藥時，向主要照顧者強調無菌操作的重要性，必要時手把手指導主要照顧者的操作；(3)對出院病人或門診病人采取微信視頻、家庭訪視等形式對主要照顧者的照顧行為進行遠程督導。

1.4 研究指標

1.4.1 壓瘡認知水平量表 該量表[7]共有33個條目，分3個維度，分別是壓瘡相關知識(25個條目)、感知到嚴重性(5個條目)、感知到易感性(3個條目)。計分標準：壓瘡相關知識總分0～25分，回答正確計1分，反之計0分；嚴重性維度總分5～25分，易感性維度總分3～15，各維度得分相加即該量表總分，分數越高，照顧者壓瘡認知水平越高，反之越差。要求被試者獨立完成記錄，以確保記錄的真實性。

1.4.2 壓瘡照顧行為量表 該量表[7]共20個條目，共4個維度，分別為翻身行為(10個條目)、皮膚護理(4個條目)、創面護理(4個條目)、營養支持(2個條目)。評分標準：從不這樣，用“0”表示；有時這樣，用“1”表示；多數時間這樣，用“2”表示；總是這樣，用“3”表示，反向條目按從3～0順序計分，量表總分60分。得分越高，說明照顧者實行照顧的行為越好，反之越差。

1.4.3 創口愈合所需要的時間計算標準 以第1次住院治療或第1次門診換藥治療計為壓瘡的開始時間，到壓瘡創面完全愈合計為愈合時間。

1.4.4 壓瘡再發生率標準 創面完全愈合后再次出現皮膚破損、組織壞死或壓瘡創面面積縮率>30%后，再次出現損傷擴大，均視為壓瘡再發生。

1.5 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組干預前后壓瘡認知水平得分比較 2組干預前壓瘡認知得分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后干預組壓瘡認知總分、壓瘡相關知識、感知到嚴重性和易感性得分均明顯高于對照組(P<0.01)，除對照組壓瘡相關知識和感知到易感性維度外，其余維度得分均較干預前有所增加，且干預組增加更明顯(P<0.01)(見表2)。

表2 2組干預前后壓瘡認知水平得分比較分)

2.2 2組主要照顧者干預前后壓瘡照顧行為得分比較 2組主要照顧者干預前壓瘡照顧行為及各維度得分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預組干預后主要照顧者照顧行為總分、翻身行為、皮膚護理、營養支持和創面護理評分均高于對照組(P<0.01)，且干預后除對照組皮膚護理和營養支持維度外，其余維度得分均較干預前有所增加，干預組增加更明顯(P<0.01)(見表3)。

2.3 2組創口愈合所需時間和壓瘡再發生率比較 干預組創口愈合所需時間明顯短于對照組(P<0.01)。干預組壓瘡再發生率明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組創口愈合所需時間和壓瘡再發生率比較

3 討論

壓瘡又稱壓力性損傷，新指南實施細則更新定義為：由壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨突處[8]，神經疾病、營養缺乏、傷口感染是其發生發展的危險因素。據有關文獻報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并癥[9]；在美國估計有250萬壓瘡病人,且治療成本約110億美元[10]，壓瘡增加了醫療衛生系統負擔，過度消耗了醫療資源，同時威脅著人們的生命安全。本研究中，壓瘡病人的主要照顧者大多數是病人的配偶或子女，照顧者是配偶的占76.8%，子女占14.3%，且照顧者女性居多，這一結果符合居家照顧者流行病學的特點[11]。主要照顧者高中以上文化9人，占總人數的16.1%，小學及以下文化的照顧者占55.4%，這表明主要照顧者人群的總體文化水平不高，傳統的指導方法可能很難讓主要照顧者掌握壓瘡知識和照顧技巧。TTM通過在意向階段給主要照顧者講解壓瘡相關知識，讓照顧者了解壓瘡的危害性，從而主動學習壓瘡知識，提高壓瘡認知水平，糾正自身不規范照顧行為，建立正確規范行為方式，從而促進壓瘡病人恢復健康[3]。本研究結果提示，干預前主要照顧者對壓瘡認知的掌握程度較差，干預后其對壓瘡相關知識的掌握較干預前有所提高，可能與 TTM干預是變被動學習為主動學習有關[12]。本研究中干預組主要照顧者從醫學專業角度掌握了壓瘡相關知識，增加其對壓瘡的危害性的了解，促進其積極主動改善照顧行為，與國內相關學者[13]的研究結論一致。

本研究結果顯示，干預后的干預組主要照顧者照顧行為評分均高于對照組，創面護理維度和其他維度得分比較，差異均有統計學意義，說明改變主要照顧者壓瘡認知水平比傳統的健康宣教能更有效地改善主要照顧者的照顧行為。原因可能為：(1)TTM 在意向階段通過給主要照顧者講解壓瘡相關知識，讓其從醫學的角度了解壓瘡的危害，使其萌生改變自身照顧行為的想法；(2)準備階段：護理人員在給壓瘡病人換藥時給主要照顧者現場示范，分析主要照顧者的行為改變在壓瘡照顧中益處，讓其說出自身照顧行為的誤區與不足；(3)采取微信視頻、家庭訪視等形式對主要照顧者的照顧行為進行鞏固指導，使其能夠積極主動付出行動，并通過計劃表的方式衡量標準、督促行為，形成規范的照顧習慣。本研究采用微信和家庭隨訪有效督導主要照顧者行為的實施情況，幫助其鞏固和強化已經建立的正確行為。

壓瘡病人在出院之后的居家護理中如果仍然能夠獲得持續性的護理服務[14]，可有效實現從醫院到家庭的銜接，而且醫療成本低，不但可以提高醫療效果，還能夠確保病人日常生活質量。貢浩凌等[15]探討醫院-社區-家庭護理干預模式用于2型糖尿病病人飲食控制的效果，認為延續性護理能夠很好地干預2型糖尿病病人的飲食控制管理，但由于病人和主要照顧者接受專科知識的能力不等，宣教效果難以保證。而TTM是通過循序漸進的宣教方式，促進主要照顧者主動學習壓瘡知識，形成規范的照顧習慣。本研究中，2組壓瘡病人的壓瘡愈合所需時間比較和壓瘡再發生率比較差異有統計學意義，提示TTM的實施較常規護理效果好，更利于病人的恢復，與國內學者[16-17]的研究相一致。

綜上所述，基于TTM分階段性的健康教育干預能有效幫助壓瘡主要照顧者提高壓瘡的認知水平，建立規范的照顧行為，促進壓瘡病人的瘡口愈合，降低壓瘡再發生率，提高了壓瘡病人的生活質量。但本研究有一定局限性，如研究樣本量少和隨訪時間較短等，仍有待進一步觀察研究。