復方利多卡因乳膏在小兒隱匿性陰莖矯治術術后留置導尿管中的應用

袁瑾瑜，余田甜，楊媛媛，方繼紅，侯亞煒，張 殷，潮 敏

隱匿性陰莖是小兒泌尿外科常見疾病，多需要在全身麻醉下進行手術矯治，術后需要留置導尿管1～2 d。有研究[1-2]表明，兒童術后躁動發生率為38.7%，留置導尿管是獨立影響因素。研究[3-4]發現在成人導尿過程中使用利多卡因乳膏、達克羅寧膠漿、奧布卡因凝膠等可減輕術后尿管引起的不適。目前，利多卡因乳膏用于兒童術后留置導尿管的報道較少。本研究觀察復方利多卡因乳膏作為潤滑劑在小兒全麻下隱匿性陰莖矯治術術后導尿管留置中的應用效果，為降低患兒術后躁動的發生以及促進術后快速康復提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年1月在安徽省兒童醫院行隱匿性陰莖矯治術患兒60例，ASAⅠ級，年齡3～12歲，體質量11～70 kg。無發育遲緩、精神疾病史，無其他泌尿系統疾病，無藥物過敏史。按隨機數字表分為觀察組和對照組，各30例。本研究符合赫爾辛基宣言中關于倫理學的規定，所有入組病例均獲患兒家屬同意并于事前對其詳細告知，患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患兒入手術室后常規心電監護，配合麻醉醫師完成全身麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚3 mg/kg，苯磺酸順式阿曲庫胺0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，3 min后置入喉罩，接麻醉機行機械通氣，容量控制模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率16～24次/分，吸呼比1∶1.5～1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。吸入七氟烷3%、靜脈泵入瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1維持麻醉，術畢停藥，接靜脈鎮痛泵進行術后鎮痛。手術矯正步驟結束后置入導尿管，觀察組用復方利多卡因乳膏充分潤滑導尿管，對照組用液體石蠟油充分潤滑導尿管。

1.3 觀察指標 (1)記錄入室(T0)、導尿后(T1)、拔出喉罩(T2)、入麻醉后恢復室(T3)及定向力恢復(T4)各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)T4時點Ramsay鎮靜評分[5]：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態可喚醒；5分為入睡，對呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，難以喚醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。(3)T4時點尿管源性躁動評分[6]：0分，無尿急尿意感，對尿管耐受較好；1分，有尿急尿意感，無排尿要求；2分級有明顯尿急尿意感，要求排尿；3分，尿管刺激反應明顯，要求立即排尿；4分，自行拔出尿管。3～4分為出現尿管源性躁動，記錄躁動發生率。(4)比較2組放置導尿管一次性成功率。(5)比較術后第1天尿常規中紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)及細菌數。

1.4 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 2組患兒一般資料比較 2組患兒年齡、體質量、手術時間、麻醉時間差異均無統計學意義(P>0.05)，觀察組蘇醒室停留時間短于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 2組患兒循環參數比較 2組患兒MAP、HR均隨時間變化而變化，差異有統計學意義(P<0.01)；在T4時點，觀察組MAP、HR均明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組患兒不同時間點MAP和HR比較

2.3 2組患兒置導尿管一次性成功率比較 觀察組患兒置導尿管一次性成功率為90.00%，與對照組的93.33%差異無統計學意義(χ2=0.22，P>0.05)。

2.4 2組患兒定向力恢復時Ramsay鎮靜評分、尿管源性躁動評分比較 觀察組患兒定向力恢復時Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，尿管源性躁動評分明顯低于對照組(P<0.01)；2組躁動發生率差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組患兒定向力恢復時Ramsay鎮靜評分、尿管源性躁動評分

2.5 2組患兒尿常規中WBC、RBC和細菌數比較 2組患兒術后第1天尿常規檢查WBC、RBC和細菌數都在正常范圍，差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組尿常規中WBC、RBC和細菌數比較

3 討論

隱匿性陰莖矯治術后常規留置導尿管所帶來的尿道刺激癥給患兒帶來非常不舒服的就醫體驗。尿道刺激癥是導尿管與尿道、膀胱黏膜接觸，刺激后尿急、尿痛以及下腹不適，嚴重者需要拔出導尿管才得以解決[7]。復方利多卡因乳膏由丙卡因和利多卡因復合而成，均為酰胺類局麻藥，二者具有協同作用，其在舒適化醫療中已經得到廣泛運用，尤其在無痛靜脈穿刺置管中可減輕病人穿刺痛，提升病人的就醫體驗[8]。

本研究結果顯示，觀察組定向力恢復時的Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組、尿管源性躁動評分明顯低于對照組，說明復方利多卡因乳膏作為導尿管潤滑劑，可以改善和緩解導尿管留置引起的各種尿道黏膜刺激癥，減輕患兒蘇醒期躁動程度，這與姚紋紋等[3]研究結果一致。利多卡因藥物作用可維持2小時，丙卡因藥效可達5小時以上，兩者復合制劑相互協同作用，明顯減輕術后尿管源性躁動[9]，并具有起效較快、維持時間較長的特點。2組MAP和HR隨時間變化而變化，在定向力恢復時，觀察組MAP和HR值明顯低于對照組，考慮是觀察組復方利多卡因乳膏緩解了留置尿管引起的疼痛從而減輕了應激反應，而對照組中采用常規的石蠟油作為潤滑劑，不能減少導尿管對尿道黏膜的刺激，患兒定向力恢復時，感受到尿道刺激疼痛，躁動評分增高，應激反應較大，這也與相關研究結果一致[3,9]。2組躁動發生率沒有顯著性差異，原因考慮患兒術畢接鎮痛泵，緩解了傷口痛及尿道刺激疼痛。

本研究中，2組放置導尿管一次性成功率差異無統計學意義，表明復方利多卡因乳膏作為潤滑劑可以達到與石蠟油一樣的潤滑功能。2組術后第1天尿中WBC、RBC和細菌數都在正常范圍且無明顯差異，表明復方利多卡因乳膏不會增加尿道粘膜損傷以及引起尿道感染。但張睿等[9]研究表明復方利多卡因乳膏可降低心臟術后尿路感染發生率。不同的原因可能是由于研究對象為成年心臟手術者，心臟手術由于體外循環等因素，以及術后長期留置尿管，尿路感染的發生幾率較大。鐘進華[10]研究表明留置導尿管相關尿路感染與留置時間密切相關，留置時間越長尿路感染機率越高。而我們選擇的是兒童隱匿性陰莖矯治手術，患兒全身情況較好，導尿管留置時間較短，導尿過程中嚴格無菌操作，所以沒有發生尿路感染的情況，同時兩種潤滑劑均可有效潤滑，操作輕柔，也沒有造成尿道的損傷。

綜上所述，復方利多卡因乳膏作為潤滑劑在兒童隱匿性陰莖矯治術術后留置尿管中可以安全應用，并且可以減輕患兒術后躁動，降低應激反應。本研究存在一定的不足之處，病種單一、尿管留置時間較短以及只針對男童等，下一步將繼續擴大樣本量并完善相關研究內容，如檢測血液中兒茶酚胺濃度、納入心理干預等。