基于真實診療實踐的多元評價體系在抗菌藥物合理應用培訓中的作用

郜玉峰，李家斌

細菌耐藥已經成為全球公共衛生健康領域面臨的嚴峻挑戰，引起中國及國際社會的持續關注，如果不及時采取控制措施，可能使人類再次面臨感染性疾病的威脅[1-3]。細菌耐藥的發生與目前臨床醫生抗菌藥物不合理應用的程度密切相關。切實提升從事細菌真菌感染性疾病診治人員和非感染病專業衛生技術人員抗菌藥物合理應用的崗位勝任力是遏制細菌耐藥的重要舉措之一[4]。針對上述人員如何開展切實有效的抗菌藥物合理應用培訓仍是目前臨床的棘手問題。以勝任力為基礎的醫學教育被認為是第三次醫學教育改革，國外已經建立了較為科學合理的基于崗位勝任力的醫學教育、培訓和考核方案[5]。國內醫學教育中關于崗位勝任力的研究起步相對較遲，臨床應用相對滯后[6]。本研究將基于真實診療實踐的多元化評價體系應用于抗菌藥物合理應用的培訓中，探索切實可行提高臨床醫生抗菌藥物合理應用崗位勝任力的評價體系。現作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將60名在我科接受2個月輪轉的2018級和2019級的內科學專業學位碩士研究生作為研究對象。隨機分為觀察組和對照組，各30人,分別完成為期2個月的抗菌藥物合理應用培訓教學。2組研究生的性別、進入住院醫師規范化培訓的時間長短和平時成績均具有可比性。60名內科學專業學位研究生共參與敗血癥病例診治50例，自發性腹膜炎病例60例，肺部感染40例，其中觀察組參與敗血癥病例診治26例，自發性腹膜炎病例31例，肺部感染18例，2組參與診治的病例在疾病嚴重程度和伴隨基礎疾病種類方面亦均具有可比性。

1.2 方法 2組內科學專業學位研究生在同一個治療組同一個教師團隊的指導下，分別在感染病科病房參與2個月的感染性疾病臨床診治工作。理論教學用書使用供八年制臨床醫學專業學生學習的感染病學教科書，選取敗血癥、自發性腹膜炎、肺部感染作為專業學位碩士研究生臨床教學實踐和抗菌藥物合理應用培訓考核的病種。觀察組將多元化評價體系應用于真實診療實踐的教學查房和病人管理，圍繞每個病例，利用病例匯報評價(subjective/objective assessment plan,SOAP)評估、操作技能直接觀察(direct observation of procedural skills,DOPS)和迷你臨床評估練習(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)三個評價模型進行反復的即時考核，直至達標為止[7-8]。對照組按以往正常教學查房模式進行考核，帶教醫生對每個病例進行理論聯系實踐課堂式教學為主，不進行反復多次量表測評考核。

1.3 多元化評價指標 在臨床真實的診療實踐中應用Mini-CEX+SOAP+DOPS多元化評價體系的優勢在于可以兼具教學和考評兩方面功能，對培訓對象參與每例病人診治時進行即時評價，強化學生的責任感，便于實時發現學生存在的問題，通過這種結構化的評價體系，易于對抗菌藥物合理應用的掌握程度的進行量化評價。

1.3.1 基于SOAP的病例匯報評價 SOAP評價的實施過程主要是通過讓學生建立以問題為導向的病史記錄模式，按照SOAP程序評價病人，包括首先分析提取感染性疾病病人的主觀資料和客觀資料，然后進行疾病診斷和疾病嚴重程度評估，最后給出進一步診斷和治療計劃4個方面，并側重于對非典型病例的具體診療。SOAP的優點是將復雜的抗菌藥物合理應用相關知識貫穿于具體感染性疾病診療的臨床實踐，增加學生感性認識和推理能力。

1.3.2 基于Mini-CEX的臨床基礎能力評估 mini-CEX評價體系的優點在于可以準確地評估學員對感染性疾病診治的臨床基礎思維能力，主要針對病史采集是否能重點突出、條理清楚，體格檢查是否規范全面，醫患交流是否真正有效，臨床診治過程中是否能良好的整合各種資料等方面進行評價。

1.3.3 基于DOPS的臨床操作技能考核評估 DOPS操作技能評價主要針對學生為參與診治的臨床感染性疾病病人進行的相關操作，由帶教教師給予直接評估和反饋。DOPS優勢在于其以客觀量表的形式進行評估，可實現一對一的雙向反饋，及時發現問題和不足，使學生更好更快地適應臨床工作。

1.4 抗菌藥物合理應用出科測試考試評估 2組學生在2個月的培訓結束后均進行抗菌藥物合理應用出科測試評估，通過以具體病例進行理論結合實踐的方法進行考試，給出綜合得分。

1.5 統計學方法 采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組學生臨床綜合能力的培訓效果比較 觀察組病史采集水平、體格檢查能力、醫患溝通能力和操作技能規范程度四個方面的考核得分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組專業學位研究生臨床能力測試成績比較

2.2 2組學生抗菌藥物合理應用培訓測試成績比較 觀察組對感染性疾病的理論知識和診斷能力得分均明顯高于對照組(P<0.01)，抗菌藥物合理應用得分亦明顯高于對照組(P<0.01)(見表2)。

表2 2組專業學位研究生抗菌藥物合理應用培訓測試成績

3 討論

以崗位勝任力為基礎的醫學教育改革應當貫穿臨床醫生的整個職業生涯，幫助臨床醫生持續進行畢業后教育和學習，讓醫學教育向精英教育轉變[9-10]。抗菌藥物合理應用涉及到大多數臨床科室，正確診斷是否存在細菌感染和評估感染的嚴重程度是抗菌藥物合理應用的前提，盲目應用廣譜抗菌藥物是導致細菌耐藥性發生的重要因素。不同部位感染的特點和抗菌藥物的合理選擇是臨床醫生崗位勝任力的必備知識。目前我國醫院的大多數臨床醫生未能系統接受抗菌藥物合理應用的專項培訓，多以感性認識使用抗菌藥物。近年來，各級醫院的抗菌藥物合理應用培訓已逐步測重向理論聯系實踐的培訓方式過渡，但缺乏科學合理的量化考核體系，且多側重建立在理論知識培訓層面，抗菌藥物合理應用臨床實踐教學過程中尚無客觀易測量的評價體系[11]。隨著住院醫師規范化培訓、專科醫師培訓等相關政策不斷出臺，結合相關研究，我們應該逐漸認識到，在基于臨床真實世界的診療實踐中構建全程量化的科學評價體系是提升抗菌藥物合理應用教學質量的重要環節[12]。因此，我們基于臨床真實診療實踐將多元化評價體系應用于抗菌藥物合理應用培訓的臨床實踐教學，探索在真實診療過程中將這一評價體系應用于抗菌藥物合理應用培訓是否有助于提高培訓效果和教學水平，是否有助于對臨床醫生抗菌藥物合理應用培訓進行連續性地系統評價。

抗菌藥物合理應用培訓包括對感染性疾病理論知識的培訓，結合病史、臨床表現體征和實驗室檢查進行正確診斷的培訓，根據感染部位和對各種抗菌藥物特點的掌握幾個方面進行，三個方面缺一不可。對規培醫生主管的每一位感染病病人開展基于真實診療世界的多元評價體系進行即時評價，能夠強化學員責任感，增加帶教過程中的師生互動，針對性提高醫學生臨床思維綜合能力，完善專業化的醫生抗菌藥物合理應用培養體系。本研究運用Mini-CEX、SOAP和DOPS對規培學員在臨床實踐中進行抗菌藥物合理應用的即時考核，通過反復量化考核，使規培學員在抗菌藥物合理應用培訓中的效果得到明顯提升。本研究結果顯示，觀察組臨床綜合能力和抗菌藥物合理應用測試成績均明顯優于對照組。提示對剛從事臨床工作的規范化培養住院醫師著手進行以臨床真實診療實踐為基礎的抗菌藥物合理應用培訓，將幫助其在隨后的臨床工作中根據培訓模式更好的進行抗菌藥物合理應用的臨床實踐，切實增加抗菌藥物合理應用的崗位勝任力。

綜上，將多元化評價體系應用于抗菌藥物合理應用的臨床真實診療實踐，可以更好地提高臨床實踐教學水平和真正有效提高培訓學員的抗菌藥物合理應用診療能力，對抗菌藥物合理應用培訓臨床教學改革具有深遠意義，值得推廣應用。