超微血管三維立體成像評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)血流的臨床應(yīng)用價(jià)值

王 兵，隋 洋

甲狀腺腫瘤是臨床常見(jiàn)疾病，伴隨高頻超聲的廣泛應(yīng)用，高達(dá)30%～67%的正常人可以檢測(cè)出甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。因此，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加，臨床檢出的結(jié)節(jié)中約5%～15%為惡性[2]。腫瘤的產(chǎn)生依賴(lài)于血管的形成，良惡性腫瘤的生長(zhǎng)與其血供特點(diǎn)密不可分[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的日益發(fā)展，超微血管三維立體成像(smart three-dimensional superb microvascular imaging，Smart 3D SMI)出現(xiàn)并日益發(fā)展[4],有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)[5]SMI能夠檢測(cè)乳腺腫瘤內(nèi)部的穿支血管，有助于辨別腫瘤的良惡性。但Smart 3D SMI在甲狀腺領(lǐng)域的研究甚少。本研究通過(guò)分析甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注特性，探討Smart 3D SMI技術(shù)評(píng)估結(jié)節(jié)微血管灌注的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年3月至2019年12月在我院接受診療的甲狀腺病人107例。男21例，女86例，年齡11～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)性部分>50%的結(jié)節(jié)；(2)所有結(jié)節(jié)手術(shù)前均接受二維灰階超聲和超微血管三維立體成像檢查，檢查數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)手術(shù)治療，無(wú)明確手術(shù)及病理結(jié)果。本組每個(gè)病例只納入1個(gè)結(jié)節(jié)，對(duì)于多發(fā)病灶，只納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)病灶。所有病人均有完整的手術(shù)和病理資料。

1.2 儀器與方法 使用配有Smart 3D SMI軟件的阿波羅500彩超儀器，配用SLI5～4線(xiàn)陣探頭。病人平臥，頭后伸以完全露出頸部。首先通過(guò)常規(guī)超聲檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，形狀，位置，邊界和內(nèi)部回聲，然后使用儀器自帶的彩色多普勒，超微血管二維和三維成像軟件檢測(cè)結(jié)節(jié)的血流狀況。同時(shí)，存儲(chǔ)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像以獲得甲狀腺結(jié)節(jié)完整的超聲數(shù)據(jù)，包括結(jié)節(jié)中血管的數(shù)量，血流空間分布等特征。

本研究基于A(yíng)dler的半定量分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]，血流分布和穿支血管，分析病灶的血液灌注特性。(1)半定量分級(jí)：O級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)及邊緣無(wú)血流；I級(jí)，1～2個(gè)點(diǎn)狀或短棒血流；Ⅱ級(jí)，3～4個(gè)星點(diǎn)狀或一條狀血流，其長(zhǎng)度接近或超過(guò)病灶半徑；Ⅲ級(jí)，5個(gè)點(diǎn)狀或2條以上較長(zhǎng)血流。(2)根據(jù)結(jié)節(jié)血流分布的形態(tài)特征分為：無(wú)血流型、穿入型、周緣型、中心型和混合型。穿入型定義為任意切面檢測(cè)結(jié)節(jié)的外部血管向內(nèi)部伸展或由結(jié)節(jié)內(nèi)部向外周延伸，且血管長(zhǎng)度超過(guò)結(jié)節(jié)最大徑的1/3?；旌闲椭复嬖趦煞N或兩種以上的血流分布模式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 本研究共選入甲狀腺結(jié)節(jié)107枚，所有結(jié)節(jié)均通過(guò)二維超聲和三維超微血管成像檢查。44枚良性結(jié)節(jié)：包括16枚結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，28枚腺瘤。63枚惡性結(jié)節(jié)：包含62枚乳頭狀癌，1枚髓樣癌。

2.2 血流分級(jí) 彩色多普勒(CDFI)、2D SMI和Smart 3D SMI三種方法對(duì)同一結(jié)節(jié)的血流評(píng)估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05～P<0.01)。Smart 3D SMI評(píng)估結(jié)節(jié)的血流分級(jí)優(yōu)于CDFI(P<0.05)，且良、惡性結(jié)節(jié)的Smart 3D SMI血流分級(jí)存在差異性(P<0.01)(見(jiàn)表1、圖1)。

表1 三種方式評(píng)估甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的血流分級(jí)[個(gè);百分率(%)]

2.3 血管分布形態(tài) 良性結(jié)節(jié)的血流分布模式多為周?chē)秃突旌闲?，惡性結(jié)節(jié)多為穿入型和中心型。在良性組中，5枚結(jié)節(jié)經(jīng)2D SMI檢查為無(wú)血流型，但經(jīng)Smart 3D SMI檢查其中3枚為周?chē)停?枚為混合型。在惡性組中，2枚經(jīng)2D SMI檢查為無(wú)血流型，其中1枚Smart 3D SMI示為穿入型，另1枚示為中心型(見(jiàn)表2)。三種掃查方式對(duì)良性結(jié)節(jié)血管分布的評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，但對(duì)惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估有明顯差異(P<0.01)。

表2 三種方法評(píng)價(jià)良、惡性結(jié)節(jié)的血流分布模式[ n;百分率(%)]

3 討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率的快速增長(zhǎng)，它已成為30歲之前女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[7]。腫瘤的形成與繁殖、良惡性腫瘤的分化與腫瘤血管的形成和其血流特性息息相關(guān)[3]。常規(guī)超聲可通過(guò)檢測(cè)血流信息評(píng)估腫瘤的良惡性，但無(wú)法判斷血流變化較小的腫瘤，會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診的情況[8]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，三維超聲在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，包括肝臟、心臟、婦科及產(chǎn)科等[9-12]。Smart 3D SMI是一種更加直觀(guān)的、立體的微血管成像技術(shù)，它在二維超聲基礎(chǔ)上通過(guò)血管重建對(duì)腫瘤血管進(jìn)行三維立體成像。因此，Smart 3D SMI不僅具有2D SMI的優(yōu)點(diǎn)能夠檢測(cè)到細(xì)小血管和低速血流信號(hào)[13]，同時(shí)還能夠突顯血管輪廓，改善病變的血流顯示程度。本研究結(jié)果表明，根據(jù)Adler半定量血流分類(lèi)，Smart 3D SMI顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血流以Ⅲ型為主，占55.6%，而采用CDFI和2D SMI評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)以Ⅱ級(jí)血流為主，Ⅲ級(jí)血流分別占22.6%和36.5%，由此表明Smart 3D SMI技術(shù)對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)新生血管的血流顯示程度更高，這與李偉偉等[4]研究結(jié)果一致。

據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]甲狀腺結(jié)節(jié)中的血管生成是腫瘤增殖和發(fā)展的基本條件，因此檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的血管非常重要。與CDFI不同，SMI可以識(shí)別由血流和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲，并使用自適應(yīng)計(jì)算方法顯示真實(shí)的血液流動(dòng)信息，可以顯示非常低速的血流和穿支血管。本研究結(jié)果表明，惡性結(jié)節(jié)的血流分布多為穿入型和中心型，良性結(jié)節(jié)多為周?chē)秃突旌闲?。與2D SMI相比，Smart 3D SMI能夠更直觀(guān)地顯示穿支血管，二者在評(píng)估良惡性結(jié)節(jié)穿支血管方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是2D SMI基于二維超聲成像原理，僅能通過(guò)某一個(gè)切面顯示病灶的血流灌注情況，而3D SMI基于三維立體成像原理，病變的血管構(gòu)造和血流空間分布方式等可以在多個(gè)角度和方向顯示，并且可以一次獲得病變的所有血流信息，與2D SMI比較，Smart 3D SMI可增加病變新生血管的顯示程度。本組有 5枚良性結(jié)節(jié)性經(jīng)2D SMI檢查為無(wú)血流型，但由Smart 3D SMI檢查其中3枚結(jié)節(jié)的血流分型為外周型，另2枚為混合型。在惡性組中，2枚結(jié)節(jié)經(jīng)2D SMI檢查為無(wú)血流型，再由Smart 3D SMI檢測(cè)其中1枚為穿入型，另1枚為中心型。其原因可能是由于結(jié)節(jié)較小，2D SMI僅在某一切面未檢測(cè)到血流信號(hào)，而Smart 3D SMI可全方位立體獲取小結(jié)節(jié)的全部血流信息。由此可見(jiàn)，Smart 3D SMI不僅能較敏感的檢測(cè)出結(jié)節(jié)內(nèi)極低速的穿支血管，3D SMI還可對(duì)2D SMI檢測(cè)的血流灌注情況進(jìn)行校正，它可以更真實(shí)地反映各種結(jié)節(jié)的血流特征，例如血管構(gòu)造、血流分布方式等，進(jìn)一步豐富了超聲醫(yī)生的檢查信息，有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

綜上所述，與CDFI和2D SMI相比，Smart 3D SMI技術(shù)可以更靈敏地檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管構(gòu)造和血流分布方式，使結(jié)節(jié)的血流特征更加直觀(guān)化、可視化，值得臨床推廣應(yīng)用。